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财联社|重疾险新定义终审稿曝光！明确重度疾病28种 轻疾保额不应高于重疾30％( 三 )


为更好地指导保险公司使用疾病定义 ， 中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“规范”） 。
本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术 。
1 适用范围
本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定 ， 因此 ， 本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险 。
2 使用原则
2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险 ， 且保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的 ， 该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭；如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病 ， 则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症 。 除前述疾病外 ， 对于本规范疾病范围以内的其它疾病 ， 保险公司可以选择使用；同时 ， 上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义 。
2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时 ， 所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的 ， 轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30% ， 无相同赔付次序的 ， 以最近的赔付次序为参照 。
2.3 根据市场需求和经验数据 ， 各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病 ， 并合理制定相关定义 。
2.4 重大疾病保险条款和配套宣传材料中 ， 本规范规定的疾病应当按照本规范3.1所列顺序排列（对于分组列示疾病的 ， 本规范规定的疾病可以按照疾病分组顺序排列） ， 并置于各保险公司自行增加的疾病之前；同时 ， 应当对二者予以区别说明 。
2.5 保险公司设定重大疾病保险除外责任时 ， 对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术 ， 保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围 。
3 重大疾病保险条款的相关规定
重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定 。
3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 ， 应当由专科医生明确诊断 。
以下疾病名称仅供理解使用 ， 具体保障范围以每项疾病具体定义为准 。
3.1.1 重度疾病
3.1.1.1 恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 ， 浸润和破坏周围正常组织 ， 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位 ， 病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断 ， 临床诊断属于世界卫生组织（WHO ， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病 。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度” ， 不在保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病 ， 如：
a.原位癌 ， 癌前病变 ， 非浸润性癌 ， 非侵袭性癌 ， 肿瘤细胞未侵犯基底层 ， 上皮内瘤变 ， 细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤 ， 交界恶性肿瘤 ， 肿瘤低度恶性潜能 ， 潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；


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