心血管时间|异常如何调药？一文掌握房颤抗凝 | 长城会 2020，口服华法林患者，INR
房颤抗凝 ， 一直是心血管科临床的热点话题 ， 在第三十一届长城会上 ， 来自北京协和医学院阜外医院的刘尚雨博士就「心房颤动围手术期的抗凝策略」一题 ， 做了精彩分享 。
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注重卒中/出血风险的评估
一、房颤患者卒中风险评估
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二、房颤患者出血风险评估【心血管时间|异常如何调药？一文掌握房颤抗凝 | 长城会 2020，口服华法林患者，INR】
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最新指南注重全面、动态评估出血风险因素 ， 强调高出血风险患者不应停用OAC ， 因其临床净获益更大；与关注基线出血风险相比 ， 动态的评估出血风险对患者更为重要 。2
适应证不同 ， 药物选择不同
抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素 ， 同时也要考虑患者的意愿 。
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（点击查看大图）一、华法林1.药代动力学特点?强水溶性；?口服经胃肠道迅速吸收；?生物利用度100%；?口服给药后90min达血药浓度峰值；?半衰期36～42小时；吸收后与血浆蛋白结合率达98%～99%；?主要在肺、肝、和肾中储积 ， 经肝脏细胞色素P450系统代谢 ， 代谢产物由肾脏排泄 。 2.抗凝治疗的初始剂量及剂量调整1）初始剂量建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg） ， 可在2～4周达到目标范围 。 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者 ， 初始剂量可适当降低 。 如果需要快速抗凝 ， 给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上 ， 在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林 ， 当INR达到目标范围后 ， 停用普通肝素或低分子肝素 。 2）剂量调整初始剂量治疗1周INR不达标时 ， 可按照原剂量5%～20%的幅度调整剂量并连续（每3～5天）监测INR ， 直至其达到目标值（INR2.0～3.0） 。 3.抗凝作用的监测
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（点击查看大图）4.对于INR异常升高和/或出血并发症的处理
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（点击查看大图）维生素K1可以静脉、皮下或口服 ， 静脉内注射维生素K1可能会发生变态反应 ， 而口服维生素K1起效较慢 。 当需要紧急逆转抗凝作用时 ， 可静脉内缓慢注射维生素K1 。 当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时 ， 可以给予肝素直到维生素K1的作用消失 ， 患者恢复对华法林治疗的反应 。 5.华法林抗凝治疗的不良反应1）出血在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中 ， 华法林目标为INR2～3时严重出血的发生率为每年1.4%～3.4% ， 颅内出血的发生率为每年0.4%～0.8% 。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关 。 2）非出血急性血栓形成 ， 包括皮肤坏死和肢体坏疽 ， 通常在用药的第3～8天出现 ， 可能与蛋白C和蛋白S缺乏有关；干扰骨蛋白的合成 ， 导致骨质疏松和血管钙化 。 二、NOACs1.药代动力学特点NOACs（非维生素K拮抗剂口服抗凝药）均作用在凝血瀑布中的单靶点 ， 主要是活化的因子X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原） ， 分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂 。
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