心血管时间|异常如何调药？一文掌握房颤抗凝 | 长城会 2020，口服华法林患者，INR( 二 )
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（点击查看大图）2.适应证及禁忌证1）适用人群?具有危险因素的非瓣膜病房颤患者?自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤?三尖瓣关闭不全合并房颤?二尖瓣关闭不全患者合并房颤2）禁忌人群?心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤?严重肾功能不良表.房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证
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（点击查看大图）3.NOACs与其他抗栓药的桥接与转换1）使用普通肝素抗凝的患者——可在停用肝素后立即使用NOACs ， 肾功能不良者可延迟数小时 。 2）使用低分子量肝素患者——可在下次应该用药时换用NOACs 。 3）使用华法林抗凝治疗的患者——停用华法林后 ， 若INR<2.0 ， 可立即换用NOACs；INR2.0～2.5 ， 最好第2天给药；INR>2.5 ， 应监测INR变化 ， 待INR<2.5后按上述办法换药 。 4）使用口服抗血小板药物患者——可直接换用NOACs 。 4.NOACs的用药监测凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险 。 正常的活化部分凝血活酶时间（APTT） ， 可排除高浓度的达比加群酯 ， APTT>2倍正常上限 ， 说明出血风险增加；正常PT也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班 。 但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测 。 考虑到NOACs相对较短的血浆半衰期 ， 怀疑药物过量时 ， 在无出血的情况下 ， 大部分病例可采取等待观察的方法；对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2小时者） ， 活性炭（成人标准使用剂量30～50g）有助于减少吸收 ， 任何NOACs均可考虑使用 。3
手术不同 ， 抗凝策略不同
一、外科围术期的抗凝治疗围术期何时停用以及何时重启抗凝药物 ， 应同时考虑患者的临床特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血风险（极低、低、高出血风险） 。 表.择期外科手术出血风险的分类
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（点击查看大图）侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药 ， 但一些损伤性较小的操作 ， 出血风险相对低 ， 停用抗凝药不是必须的 。 但需结合患者的临床特征综合判断 。 1.华法林的应用1）手术前正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药 。 若非急诊手术 ， 一般需要在术前5天左右(约5个半衰期）停用华法林 ， 并使INR降低至1.5以下 。 若INR>1.5 ， 但患者需要及早手术 ， 可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素K1 ， 使INR尽快恢复正常 。 服用华法林治疗的房颤患者 ， 如存在较高血栓栓塞风险 ， 建议桥接治疗：中度血栓栓塞风险的患者 ， 术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射；具有高度血栓栓塞风险的患者 ， 当INR下降时 ， 开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗 。 术前持续静脉应用UFH至术前6小时停药 。 皮下注射UFH或LMWH ， 术前24h停用 。 2）手术后根据手术出血的情况 ， 在术后12～24小时重新开始抗凝治疗 ， 出血风险高的手术 ， 可延迟到术后48～72小时再重启抗凝治疗 ， 术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠 。 华法林抗凝达标后 ， 停用UFH或LMWH 。 2.NOAC的应用服用NOACs的患者 ， 由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快 ， 在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗 。 1）手术前根据出血风险及肾功能状态决定NOACs停用时间 。 表.择期手术前末次非维生素K拮抗剂口服抗凝药服药时间（h）
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（点击查看大图）2）手术后如果手术后即刻能够完全止血 ， 可在6～8小时后开始服用NOACs 。 大多数外科手术后48～72小时再重启抗凝治疗 。 注：RE-LY研究中 ， 达比加群因胃肠道不适停药的比例高于VKA ， 其中11.3%～11.8%的患者抱怨胃肠道不适 。 相关用药如H2受体阻抗剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少12%～30% 。 此外 ， 利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲；达比加群酯胶囊不可碾碎服用、不可鼻饲 。 二、导管射频消融围术期的抗凝治疗1.射频消融术前房颤持续时间不详或≥48小时的患者 ， 需应用华法林达标或NOACs至少3周或行经食管超声心动图排除心房内血栓 。 华法林抗凝达标者术前无需停药 ， 维持INR2.0～2.5 。 NOASs可以术前12～24小时停用或不停用 。 2.射频消融术中术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素 ， 并维持活化凝血时间（ACT）在300～400s 。 3.射频消融术后术后如果止血充分 ， 且已证实无心包积液 ， 鞘管拔出3～4小时后恢复使用NOACs或华法林 。 消融后应用华法林或NOASs抗凝治疗至少2个月 。 此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素 。 表.导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案
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