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明新小课堂|靠医保卡的零售药店如何自救？，医保个人账户年收入将腰斩( 二 )


此次改革再次强调 ， “个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用” ， 并明确“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出” ， 对个人账户的监管进一步收紧 。
2019年对定点医药机构的检查 ， 无论是检查数量还是查处数量都远超上一年 。 国家医保局公布数据显示 ， 2019年检查81.5万家定点医药机构 ， 查处违法、违规、违约医药机构26.4万家 ， 而2018年这一数据分别是19.7万家和6.6万家 。
监管力度加大 ， 对依靠违规“滥刷”个人医保卡的零售药店形成冲击 。 2019年医保部门在177家定点医药机构中 ， 查出涉嫌违法违规金额22.32亿元 。
非定点药店虽然不依赖于医保 ， 但无可避免地受到整体药价下降的影响 。
全国范围内 ， 药价虚高的水分被挤压 。 2019年1月17日国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》 ， 启动带量采购；同年9月 ， 国家医保局等九部委发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》 ， 带量采购扩围 。
临床用量大、支付水平高的药品 ， 以及高值耗材已经纳入带量采购 ， 医保目录内药品价格水分不断被挤压 ， 形成药品的“地板价” 。
受低价竞争压力 ， 零售药店不得不压低医保目录内药品价格 ， 受冲击较大的是慢特病药品和高值耗材 。 此次医保个账改革后 ， 带量采购上又叠加了门诊统筹 ， 零售药店不仅要承受集采压低药价的压力 ， 还要承受门诊统筹造成药店顾客流失的风险 。
明新小课堂|靠医保卡的零售药店如何自救？，医保个人账户年收入将腰斩
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图/Pixabay
此次医保个账改革 ， 会衍生出三个行为变化 。
一是 ， 个人就诊行为的变化 。 门诊统筹全面推开后 ， 医疗服务会进一步下沉 ， 分级诊疗得到推进 ， 社区卫生机构将迎来更多首诊病人；二是 ， 个人账户使用方式的变化 。 账户规模缩小 ， 个人可支配的医保基金减少 ， “滥用”账户资金的人变得更加“惜金” ， 个人账户资金使用效率会提高；三是 ， 个人会在门诊自付减轻与药店自购便利之间做出选择 ， 零售药店可通过增强便利性提高顾客黏性 。
然而 ， 这不代表药店没有机会突破 ， 一些新的苗头已经显现 ， 至少 ， 就目前情况看 ， 零售药店可在三个关口突破 。
第一 ， 积极与医疗机构对接 ， 抓住医药分开的契机 ， 承接大医院“处方流转平台”分流出来的购药需求 ， 承担社区医疗服务机构的“门诊药房”职责 。
门诊患者用药量大 。 2019年职工医保人均就诊6.4次 ， 在职职工住院率是退休人员的四分之一 ， 在职参保人员的门诊用药量大 。
从数据看 ， 此次改革后 ， 门诊待遇人次数会有向一级及以下医院增多的趋势 。
在各级医院中 ， 三级医院的住院人数占比是54.7％ ， 门诊慢特病人次数占比是47.6％ ， 二级和一级及以下医院相对占比较低 ， 但一级及以下医院接收门急诊人次数占比44.2％ ， 超过三级（33.3％）和二级医院（22.5％） 。
2019年职工医保普通门诊18.1亿人次 ， 占到职工医保享受待遇总人次数（21.2亿人次）的85.0％ 。 门急诊待遇人次数向一级及以下医院倾斜 ， 对接社区医疗服务机构的“药房”职责 ， 可能成为零售药店的重要增长点 。
第二 ， 积极加入药品集中采购 ， 用量补价 。
2019年底省级药品集中采购平台网采订单9913亿元 ， 其中医保药品订单8327亿元 ， 相当于医保基金总支出（20854亿元）的40％ 。
2019年9月《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》指出“医保定点零售药店参与此次采购的 ， 可允许其在中选价格基础上适当加价 ， 超出支付标准的部分由患者自付 ， 支付标准以下部分由医保按规定报销” 。 量采后虽然药品单价下降 ， 但医保目录扩大 ， 尤其是对支付金额大的特病药品的扩容 ， 药品总支出规模仍保持高位 。 定点药店改变经营策略 ， 由零售市场转战量采市场 ， 可以寻找市场机会 。


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