麻醉MedicalGroup|一文读懂右位心心电图( 二 )
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讨论右位心即心脏位于心脏右侧 ， 是最常见心脏异位 。 镜像型右位心（心房反位+心室反位）：是指心脏大部分位于右胸心尖指向右前方但各心腔间的左右关系基本维持正常常伴有其他内脏转位（也可不伴有内脏转位）心脏和大血管的位置如正常心脏的镜中像即左右心腔倒置右旋型右位心（心房正位+心室反位）：是指心脏位于右胸心尖指向右侧但各心腔的关系仍与正常心脏相同也称假性右位心常合并右室双出口、大血管转位心房或心室间隔缺损肺动脉狭窄等畸形右移型右位心（心房正位+心室正位）：心脏因肺胸膜或膈肌的病变使心脏向右侧移位但心腔与血管的位置关系仍正常 ， 又称继发性右位心 。 正常情况下心房除极开始于窦房结 ， 并很快向外扩展 ， 首先经过右心房到达左心房 ， 除极方向是从上向下 ， 从右向左 ， 从前向后 。 镜像右位心因为心房、心室位置与正常相反 ， 右心房、右心室从右侧移至左侧 ， 所以 ， 心房激动变成从左向右进行 ， 与正常人相反 。 P向量环移至右前 ， 平均电轴右偏 ， 投影于Ⅰ、aVL导联上为负向波；因心室同时发生转位 ， 镜像右位心QRS在Ⅰ、aVL主波均向下 ， 胸导联的波形恰与正常者相反 ， 自V1～V6导联 ， R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深 。 从本文29例右位心心电图中发现 ， 心脏位于右侧胸腔时胸导联QRS主波方向及R/S呈逐渐变小的变化趋势 ， 其中镜像右位心P波极性不符合窦性表现 ， 而右旋心、右移心P波极性符合窦性表现 。 所以通常 ， 我们根据胸导联主波方向及R/S逐渐变小的变化趋势初步诊断右位心 ， 再结合肢体导联P波的极性考虑镜像右位、右旋心、右移心 。 通过和心超、心导管等影像学检查发现 ， 心电图表现酷似右位心样心电图改变的还见于左位心（内脏转位但心脏仍然在左胸腔） ， 比较少见、本文4例均见于复杂的先心病和内脏异位征伴有心房反位和房室连接顺列不一致 。 右位心样心电图改变的也见于中位心（心脏位置位于中线上） ， 本文5例也见于复杂严重的先心病 ， 伴有心房反位和房室连接顺列不一致 。 分析左位心、中位心心电图表现的原因：心房反位时因为左右心房位置与镜像右位心一样与正常相反 ， 所以P波在aVR导联直立、Ⅰ、aVL导联倒置、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立、V1~V6导联直立；房室连接顺列不一致时心室的位置与镜像右位心一样与正常相反 ， 所以自V1～V6导联 ， R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深如同右位心 。 心脏异位者由于心脏解剖位置异常改变了电极位置与心脏各部位的对应关系 ， 心电图表现为不正常 。 不管左位心、中位心还是右位心都可以表现类似右位心的心电图 。 常规的描记方法可根据V1～V6导联R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深的特点做出异常心脏的初步判断 ， 再结合临床特点 ， 心超等检查做出符合临床的诊断 。 需要注意以下几点 。 ①P波在Ⅰ、aVL导联倒置、aVR导联直立 ， V4~V6导联直立 ， 可能是镜像右位心、或中位心、左位心伴心房反位；P波在Ⅰ、aVL导联倒置、aVR导联直立 ， V4~V6导联倒置提示左房心律 ， 要注意鉴别 。 ②V1～V6导联 ， R波逐渐降低而S波则逐渐相对变深 ， 可能是右位心（包括镜像右位心、右旋心、右移心） ， 还可能是中位心、左位心伴房室连接顺列不一致 。 ③P波如符合窦性P波的表现、胸导联符合右位心表现 ， 可能是心房正位伴房室连接顺列不一致或伴心室右旋 ， 如中位心、左位心伴房室连接顺列不一致 。 ④右位心样心电图改变常见于复杂的先先天性心脏病 ， 心房、心室可有不同程度扩大、肥厚 ， 常伴异常Q波和P波、R波、S波低压明显增高；也可合并各种心律失常和ST-T异常 。
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