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医学界内分泌频道|不仅仅是降糖，更是安全简便地降糖——盘点DPP-4i药物的降糖理念( 二 )


医学界内分泌频道|不仅仅是降糖，更是安全简便地降糖——盘点DPP-4i药物的降糖理念
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图3 利格列汀与安慰剂相比不增加肾脏复合终点风险
CARMELINA研究肾脏亚组中[2] ， 入组人群合并CKD(慢性肾脏疾病)的患者占74% ， 其中CKD 3-5期的患者占62.3% 。 在不同基线肾功能的患者中 ， 利格列汀均不增加3P-MACE的风险 ， 不增加肾脏复合终点事件的风险 ， 并可延缓各亚组患者白蛋白尿进展（图4） ， 且其延缓白蛋白尿进展的效果独立于HbA1c（图5） 。
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图4 肾脏亚组中利格列汀对主要终点和次要终点的影响
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图5 利格列汀延缓白蛋白尿进展的效果独立于HbA1c
无需监测肝肾功能 ， 使用利格列汀始终处于正确的剂量上约50%的T2DM患者患有慢性肾脏疾病 ， 肾脏对药物的清除能力的下降 ， 容易导致药物的体内蓄积 ， 可能会导致不良事件的发生 。 一项回顾性、描述性队列研究[3] ， 纳入英国临床实践研究数据库（CPRD）中3425例接受DPP-4抑制剂起始治疗且伴有肾功能损伤的2型糖尿病患者 ， 结果显示错误处方高剂量沙格列汀 ， 阿格列汀 ， 西格列汀和维格列汀的患者百分比分别为48％ ， 43％ ， 41％和27％ ， 而利格列汀极少经过肾脏排泄 ， 因无需根据肾功能状态调整剂量 ， 其错误处方率为0 ， 使用利格列汀始终处于正确的剂量上 。该研究结果提示：相当比例的肾功能不全患者被处方了不适当剂量的DPP-4抑制剂 ， 这可能是由于在治疗过程中患者肾功能不全情况恶化导致的[3] 。 临床中针对肾功能受损人群 ， 临床医生应加强对DPP-4抑制剂剂量调整的认识 ， 并督促患者及时进行肾功能检测及随访以预防不良事件的发生 。目前错误剂量用药也是临床用药安全性的隐患之一 ， 能否请您分享一下 ， 您在临床中使用DPP-4抑制剂的经验？
彭永德教授
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谈到药物安全性 ， 药物剂量是不容忽视的重要问题 ， 精准的把握药物剂量是安全用药的前提 。 好在目前药物整体的剂量安全性窗口较既往有很大的提升 ， DPP-4抑制剂在降糖药物中总体安全性表现较突出 。 在此基础上值得一提的是 ， 利格列汀不经肾脏排泄 ， 不经肝脏代谢 ， 因此肝肾功能不全患者使用时无需调整剂量 ， 而其他DPP-4抑制剂应用于此类特殊人群需适当调整剂量 。 因此 ， 总体上来看利格列汀的药物剂量安全窗口更大 ， 在特殊人群中更凸显其安全性优势 。
利格列汀胰腺安全性证据正逐步完善DPP-4抑制剂类降糖药能够抑制胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的灭活 ， 提高内源性GLP-1和GIP的水平 ， 促进胰岛β细胞释放胰岛素 ， 同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素 ， 从而提高胰岛素水平 ， 降低血糖 ， 因此其胰腺安全性也是内分泌科医生关注的重点 。在一项评估DPP-4抑制剂治疗对胰腺炎及胰腺癌发病率的影响的荟萃分析中[4] ， 纳入包含利格列汀在内11种DPP-4抑制剂类药物的临床研究共计164项 ， 结果显示：DPP-4抑制剂治疗与胰腺炎（OR=1.13 ， 95%Cl：0.86-1.47 ， P=0.38）及胰腺癌（OR=0.86 ， 95%Cl：0.60-1.24 ， P=0.42）发病率显著增加无关（图6） 。 在CARMELINA研究（n=6979）中 ， 利格列汀组发生经裁定的急性胰腺炎9例 ， 安慰剂5例；利格列汀组发生经裁定可能与治疗相关的胰腺癌1例 ， 安慰剂组2例 ， 发生胰腺炎或胰腺癌的情况较为罕见 。除胰腺癌外 ， 国外学者已经对利格列汀与其他癌症发生率的相关性进行了深入的研究 。 一项评估DPP-4抑制剂治疗对不同类型癌症发病率的影响的荟萃分析结果显示[5] ， DPP-4抑制剂治疗与癌症发病率增加无关（OR=0.93 ， 95%Cl：0.86-1.00 ， P=0.07）（图6） 。


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