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慢阻肺|慢阻肺的支气管舒张剂治疗与心血管系统获益——浅议CLAIM研究

支气管舒张剂（以下简称支扩剂）是慢阻肺治疗的基本药物 。 这些药物对于慢阻肺使用者心血管事件的风险一直存在争议 。 近期英国的《柳叶刀》（The Lancet Respir Med）和美国的《美国呼吸与危重症医学杂志》（AJRCCM）发表了Jens Hohlfeld团队的系列研究—CLAIM研究 ， 对于支扩剂在慢阻肺患者使用后心血管方面的作用增添了新的内容 ， 引起广泛关注 。 为此 ， 本刊采访了山东大学齐鲁医学院教授、山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科主任医师、中华医学会呼吸病学分会常委、慢阻肺学组副组长肖伟教授 。
慢阻肺|慢阻肺的支气管舒张剂治疗与心血管系统获益——浅议CLAIM研究
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肖伟教授
山东大学齐鲁医学院教授 ， 博士生导师
山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科 ， 主任医师
中华医学会呼吸病学分会常委、慢阻肺学组副组长
中国呼吸医师协会常委
Q1：支扩剂对于心血管事件的风险有哪些争议？
肖伟教授：
支扩剂的应用对于患者心血管系统的安全性是临床上始终关注并颇具争议的问题 。 支扩剂主要包括β-受体激动剂和М-受体阻滞剂 。 一些研究认为支气管舒张剂增加了心血管事件的风险 。 譬如β-受体激动剂 ， 可能过度激活交感神经 ， 增加心肌耗氧量 ， 还可降低血钾浓度 ， 增加患者心肌缺血和心律失常的风险；M-受体阻滞剂会抑制副交感神经对心率的控制 ， 从而导致心率增加或心律失常 。 因而 ， 人们对于两类支气管舒张剂的使用常“小心翼翼” 。 另一些研究则认为 ， 支扩剂并无增加心血管事件风险的证据 ， 甚至能够使心脏获益 。
争论双方的角度不同 ， 所持证据都有其相应研究及其局限性 。 所以 ， 这种争议可能还会持续下去 。
Q2：CLAIM研究引起了广泛关注 ， 请您给我们谈一谈CLAIM研究 。
肖伟教授：
CLAIM研究是德国汉诺威肺脏研究中心、Fraunhofer毒理学实验医学研究所、汉诺威医学院呼吸科Tobias Welte教授团队的一项对于双支扩剂（茚达特罗/格隆溴铵 以下简称 茚/格）随机、双盲、交叉、安慰剂对照、单中心的系列临床研究 ， 研究报告分别发表于2018年5月的《柳叶刀呼吸医学》【1】和2019年5月的《美国呼吸与危重症医学杂志》【2】 。
该研究分为两部分：
研究-1双支扩剂 （茚/格）对于慢阻肺患者肺过度充气后心室充盈变化的影响；
研究-2双支扩剂（茚/格）对肺微血管血流和肺通气的影响 。
入组标准：
慢阻肺患者；年龄＞40岁；吸烟史≥10包年；吸入支扩剂后第一秒用力呼气容积(FEV1)＜80% ， FEV1/用力肺活量（FVC）＜0.7 ， 残气量（RV）＞135%预计值 。
排除标准：
心律失常；心力衰竭 左心室射血分数（LVEF）＜40%；不稳定性心绞痛或未控制的高血压病 。
研究-1应用磁共振（MRI）测定用药前、后心脏结构和功能参数和肺功能指标变化 。 结果显示：共纳入62例符合标准的研究对象；在双支扩剂（茚/格组）治疗14天后 ， 左室舒张末期容积较治疗前增加10%；而安慰剂组左室舒张末期容积没有变化 。 相关性分析显示：残气量与左室舒张末期容积和右室舒张末期容积显著负相关；左室舒张末期容积与深吸气量显著相关 。 结果表明慢阻肺患者吸入茚/格 ， 可以显著改善慢阻肺患者的肺过度充气状态 ， 增加心室舒张末期容积 ， 改善心室充盈 。
研究-2应用动态增强磁共振检测直径小于500um的肺微血管血流（pulmonary micro blood flow ， PMBF） ， 同时应用相位分辨功能性肺MRI检测区域通气 。 结果显示：62例入组病例在双支扩剂治疗14天后, 茚/格组显著改善了总体PMBF和各区域PMBF；茚/格组治疗后肺区域通气增加了12.4% ， 通气不足肺组织百分比降低了14.3% ， 区域通气变异系数降低了15.7% 。 结果表明 ， 经14天吸入茚/格治疗 ， 能够改善慢阻肺过度充气患者的肺微血管血流和区域性肺通气【1】【2】【10】 。


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