慢阻肺|连线ERS主席，慢阻肺个体化治疗——药物+装置，双剑合璧！
在近期举办的GOLD慢阻肺大家谈会议上 ， 来自基尔大学呼吸科教授兼 Grosshansdorf诊所肺科主任的Klaus F Rabe教授和来自英国国家心肺研究所NHLI呼吸科的Omar Usmani教授分别对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断和治疗进展、慢阻肺患者吸入装置的选择进行内容分享 ， 让我们一起回顾大会精彩内容吧！
危险因素多样 ， 表型各异
治疗宜个体化
Rabe教授首先分享了目前慢阻肺的诊疗现状 。
迄今为止 ， 世界各国所颁布的慢阻肺指南已更新迭代 ， 版本诸多 。 近年来 ， 越来越多的指南强调慢阻肺是一类表型多样的呼吸系统疾病 ， 不同个体可以表现为完全不同的表型 ， 如频繁加重慢阻肺表型、肺气肿表型、血EOS增多表型等 ， 不同表型的患者治疗存在差异性 。
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慢阻肺危险因素多样、表型各异
Rabe教授指出 ， 慢阻肺的发生并不是从老年才开始的 ， 儿童期重症哮喘和青少年时期吸烟造成的肺功能快速下降都可能是慢阻肺发生的风险因素 。
一项研究调查了2013年至2017年间北京空气污染与慢阻肺急性加重住院率之间的关系 ， 研究发现 ， 短期暴露在空气污染环境下的慢阻肺患者会增加其住院风险 ， 进一步发现 ， 女性和年龄65岁以上的患者相较男性、65岁以下的患者更容易受到空气污染物的影响 ， 增加其住院风险[1] 。
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图2：2013-2017年单污染物模型中污染物颗粒、二氧化氮与慢阻肺急性加重住院之间的暴露-反应关系[1]
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这是中国独有的现象吗？并不是
英国一项监测空气污染和慢阻肺关系的研究同样证实空气污染物浓度的升高和肺功能的下降具有相关性[2] ， 和上述我国的研究一同证明了空气污染是肺功能下降的重要危险因素 。
除烟草、空气污染外 ， 近年来 ， 电子烟对健康的影响也日益受到社会和学术界的广泛关注 。 多项研究揭示电子烟中含有的许多有毒成分可引起严重的肺损伤和呼吸衰竭[3,4] 。
令人深思的是 ， 慢阻肺和心血管疾病之间存在一定的关系 ， Rabe教授在大会上表示 ， 影响慢阻肺发生发展的危险因素同样也会增加心血管疾病的发生风险 ， 由心血管疾病引起的全身炎症、呼吸困难、运动不耐受在一定程度上会影响慢阻肺患者疾病进程 ， 反之 ， 慢阻肺的急性加重、低氧血症等也会加剧心血管疾病[5] 。
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图2慢阻肺和心血管(CV)风险/疾病之间的潜在相互作用[5]
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慢阻肺患者使用ICS需个体化
近年来 ， 吸入糖皮质激素（ICS）在慢阻肺人群中应用普遍 ， 在预防慢阻肺急性加重方面给患者带来一定的获益 ， 然而并非所有慢阻肺患者均受益于ICS 。 Rabe教授表示 ， ICS对于血嗜酸性粒细胞增多的患者获益更大 。 对于存在呼吸道感染病史的慢阻肺患者 ， 反对使用ICS 。
对于初始治疗 ， GOLD 2020报告建议在D组（高风险 ， 多症状）中启动ICS的阈值为血EOS≥300个/μL；如果患者血EOS≥100个/μL ， 有两次或两次以上中等程度急性加重或一次严重急性加重住院 ， 则考虑添加ICS 。 其中对于反复发生肺炎、血EOS＜100/μL、存在分枝杆菌感染史的慢阻肺患者 ， 应避免使用ICS[7] 。
表 1 GOLD 2020慢阻肺患者起始ICS治疗的考虑因素[7]
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Rabe教授最后总结道 ， 慢阻肺患者表型复杂多样 ， 治疗需充分考虑个体差异 ， 此外空气污染、吸烟是慢阻肺患者的危险因素 ， 治疗期间 ， 不能忽视危险因素的影响 。 另外在启动ICS时 ， 要注意询问患者急性加重病史 ， 合并症、肺炎病史、分枝杆菌感染史 ， 检查血EOS ， 然后个体化选择含ICS的药物 。
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