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麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略


近年来 ， 冠心病在我国的发病率呈显著上升的趋势 ， 手术患者中伴有冠心病的患者数量也相应增多 。 由于麻醉、手术创伤和其他因素的影响 ， 冠心病患者在围麻醉期可发生冠状动脉的供血和心脏需血失衡 ， 导致冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要 ， 从而引起心肌急剧的缺血缺氧 ， 甚至可以导致围术期急性心肌梗死等严重事件 。
【麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略】
麻醉medicalgroupTB|围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死原因分析及应对策略
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相关研究表明 ， 合理的麻醉不仅不会增加心脏缺血及心梗的风险 ， 相反的会增加发生心脏事件的阈值 。 然而 ， 一旦涉及到心脏病患者的麻醉 ， 麻醉医师都会有多方面顾忌 。

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首先 ， 我们一起来分析引起围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死的原因：
1.心肌氧供下降
(1)冠状动脉血流下降
①冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛等 。 尤其值得注意的是 ， 冠状动脉粥样硬化是冠状动脉血流下降最主要的因素 ， 也是术前心肌缺血的重要原因 。 因此 ， 术前检查中 ， 应仔细评估患者该方面可能存在的问题 。
②主动脉舒张压降低：当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低时 ， 主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血 ， 伴有主动脉瓣关闭不全的患者尤为明显 。
③低血压、主动脉瓣关闭不全 。
④心率增快：麻醉过浅、血容量不足 ， 导致心肌灌流量减少 ， 从而引起心肌缺血 。
⑤血液携氧能力降低：血红蛋白含量减少 ， 如失血、贫血；氧合血红蛋白解离曲线异常 ， 如碱中毒；血氧饱和度下降 。
(2)肺换气和（或）肺通气功能下降
2.心肌氧需增加
(1)心率增快 ， 见于麻醉过浅、发热、疼痛等 ， 可显著增加心肌氧需 ， 从而诱发心肌缺血 。
(2)室壁张力增加：
①前负荷增加 ， 导致心室容积和半径增加 ， 室壁张力相应增加 ， 心肌收缩就要消耗更多能量及氧 ， 见于围麻醉期输血、输液过多等；
②后负荷增加常见于高血压 ， 心脏为了有效泵出血液 ， 需要额外消耗更多的能量和氧气 。
(3)心肌收缩性增强 ， 见于应用正性肌力药物、交感-肾上腺系兴奋 。

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针对围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死 ， 我们应该采取哪些应对策略呢？
1.充分术前准备包括戒烟 ， 低脂肪、低胆固醇饮食控制体重 ， 定期的有氧运动 ， 有效控制高血压、糖尿病、肥胖及高脂血症 。
应纠正贫血、低血压、低血容量、酸碱与电解质失衡、控制心率 ， 并给予恰当的术前药物 。 为控制心绞痛发作 ， 术前用β受体拮抗药治疗者不必停药 。
2.麻醉方式选择
体表小手术者应选用局麻；
四肢、下腹部手术可选用区域阻滞麻醉或椎管内麻醉；
创伤重且时间长宜选用气管内全身麻醉 。
特别强调的是 ， 麻醉手术中需充分供氧、维持循环稳定、避免心率和血压剧烈变化 。

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3.麻醉诱导
诱导时尽量消除心血管应激所引起的心率和血压的剧烈波动 ， 麻醉药物 ， 需合理配伍运用 。 心功能欠佳者可改用对心血管影响小的静脉麻醉药物 。
4.加强麻醉管理
术中维持适宜的麻醉深度 ， 及时补充血容量 ， 维持血流动力学稳定 。 加强呼吸管理 ， 确保呼吸道通畅；防止高碳酸血症和低二氧化碳血症；维持血气在正常范围之内 。


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