美华医师|│ “不抢救”，美华医疗
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上周末轮在医院工作 ， 收入院一个新冠病人 ， 昨天过世了 。 医嘱中 ， 她有不抢救(donotresuscitate,DNR)状态 ， 走得应该说是没有什么痛苦 。
两个月前 ， 也是我收她入院 。 当时她不小心摔了一跤 ， 股骨颈骨折 。 96岁高龄 ， 但没什么大病 ， 本来是DNR ， 因为手术治疗必须气管插管 ， 暂时改为接受一切抢救(FullCode)状态 。 手术顺利 ， 第二天下床理疗 ， 4天出院去康复中心 ， 交给她自己的家庭医生（PCP）照顾 。
这次是因为发烧4天 ， 在老人院已经检测新冠阳性 ， 等到出现低氧才送入院 。 入院当天 ， 没有咳嗽也不呼吸困难 ， 但是X光上已经发现非典型肺炎的表现 。 比起出院时 ， 干干净净的肺部有了很明显的改变 。 我们都知道 ， 她很难过这一关 。 按照常规 ， 入院时照例要与病人讨论抢救状态 。 她说：自己这个年龄很知足了 ， 一辈子过得幸福美满 ， 不想遭罪 ， 不接受插管抢救 。 于是她抢救状态改为DNR 。
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又在电话上与病人的女儿沟通 。 女儿完全尊重母亲的意愿 。 但是 ， 最让女儿受不了的 ， 是两个月时间里 ， 不能见母亲一面 。 两月前住院因新冠的原因 ， 不能探视 。 把母亲送去康复中心后 ， 因为同样原因不能探视 ， 而这次入院 ， 都知道是凶多吉少 。 放下电话 ， 我赶紧与护士沟通 ， 安排视频探视 。
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第二天病情急转直下 ， 随后再拍的一张X光片已经显示两侧白肺征象 。 暗自庆幸在入院的时候 ， 病人完全清醒时 ， “不抢救状态”的问题已经和她讨论确认了 。 这个年龄 ， 既使抢救 ， 气管插管 ， 存活的几率也非常小 。 病人后来是在吗啡点滴中平静过世的 。 家属接到消息也非常的平静 。
当代医师的责任 ， 不仅管生 ， 也管死 ， 所谓全方位 ， 全生命周期照顾 。 其中 ， 教育病人和家属 ， 如何对待死亡是重要一环 。 这里没有对错 ， 相当程度取决于病人意願 ， 也受家人影响 ， 但至少医师要经过这方面的训练 ， 要有这方面的能力 ， 才能在伦理学的框架内 ， 从病人利益出发来讨论这个棘手的问题 。
这方面也不总是顺利 ， 也有医师认为病人抢救没有意义 ， 延续生命只是延续痛苦 ， 但家属不同意的时候 ， 特别是子女们用过度治疗来显示孝心 ， 明知这对失智失能老人不公平 ， 也只能按家属意见办 ， 直到任何措施都不能再延长生命 。 多数情况下 ， 都有入院前的生前愿望书面形式表达 ， 这也是门诊工作一部份 。 许多老人院居民有DNR医嘱 ， 此次疫情大流行 ， 美国和西欧老年人命损惨重 ， DNR医嘱可能是个因素 ， 但同时也减少了病人临终前的痛苦 。
临终关怀（hospice）和姑息医疗（palliativecare）是美国住院医师培训的两个亚专业 。 内科或家庭科等专业毕业后 ， 再培训一二年 ， 相当于专科培训（fellowship）水平培训 ， 经过考试之后成为有关方面专家 。 不仅医师 ， 也有这方面的专科护士培训 。 我曾在中华内科杂志2015年10月号上发表《不复苏和临终关怀》文章[1] 。 文后还有林艳丰医师写的长篇评论 ， 对不抢救 ， 缓和治疗和临终关怀 ， 从理论原则 ， 立意基础 ， 实施对象 ， 适应症 ， 到具体实施程序做了介绍 ， 对此有兴趣的读者可以参阅 ， 应该有助于这方面的临床实践 。
作者原文《不复苏与临终关怀》于2015年10月刊发在《中华内科杂志》 ， 见链接：
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