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Vision麻醉眼界|左云霞教授：新生儿麻醉( 二 )


新生儿麻醉准备
Vision麻醉眼界|左云霞教授：新生儿麻醉
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手术与创伤有诸多相似之处 ， 都会给患者带来疼痛、不适、出血、应激等 。 但不同的是 ， 手术中麻醉科医生可以通过麻醉管理使手术应激最小化 。 在手术中 ， 麻醉状态与睡眠状态的含义及表现有所不同（表） 。
表麻醉VS睡眠
Vision麻醉眼界|左云霞教授：新生儿麻醉
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因而 ， 在消除患儿自主呼吸之前 ， 麻醉科医生必须考虑患儿镇静后通气状态会处于以下哪种情形：①不能控制呼吸；②能控制呼吸但是风险大；③不能确定是否可以控制 ， 同时结合面罩的匹配度 ， 呼吸道、肺、胸腔压力和腹腔压力等因素加以考虑 。 未经充分评估 ， 盲目实施全身麻醉 ， 中断自主呼吸造成控制呼吸困难 ， 是新生儿麻醉最大的危险 。 总之 ， 新生儿麻醉前准备无论如何强调都不为过 。 这些准备应该包括麻醉科医生、麻醉设备、麻醉器具、急救药品、麻醉药品等全面的准备 ， 甚至还包括外科医生的准备 。
°麻醉科医生的准备
小儿麻醉充分强调麻醉科医生的作用 。 择期的新生儿麻醉应尽量由小儿麻醉的专科医生实施 ， 急诊的新生儿麻醉应由经过小儿麻醉培训的医生实施 ， 住院医师不应该单独实施新生儿麻醉 。 同时 ， 建议两名麻醉科医生共同管理一例新生儿麻醉 ， 这是因为麻醉科医生的选择决定新生儿麻醉的安全与质量 。
°新生儿外科医生的准备
面对一些极高危新生儿手术 ， 例如新生儿肠坏死、胃肠穿孔等导致了腹内压极度增加 ， 有可能麻醉诱导后发生严重通气困难 。 这些手术需要外科医生洗手准备好在床旁 ， 麻醉科医生才开始诱导 。 一旦出现不能通气情况 ， 需要紧急开腹减压 。
°麻醉机监护设备的准备
新生儿应选择带压力驱动控制模式的麻醉呼吸机 ， 可提供20～50ml的最低潮气量 。 普通循环紧闭回路可以用于新生儿麻醉诱导与维持（调节APL阀成为开放或半开放） 。 监护设备强调新生儿氧饱和度监测探头的重要性 ， 同时在常规监测外必须准备PET2°麻醉方法选择
新生儿麻醉方法多种多样 ， 需采取个体化策略 。 麻醉方法可分为：局部麻醉（广义）＋镇静；全身麻醉＋面罩通气；全身麻醉＋喉罩通气；全身麻醉＋气管插管；局部麻醉＋全身麻醉＋喉罩通气；局部麻醉+全身麻醉+气管插管等 。 有经验的新生儿专科麻醉科医生应当在充分权衡各种麻醉方法的获益风险后 ， 基于气道和呼吸管理安全的原则 ， 选择最小伤害和最低风险的麻醉方法 。
°麻醉诱导准备
器具准备无论采用何种麻醉方式 ， 面罩通气和气管插管的全套设备必须配齐 ， 特别强调准备新生儿口咽通气道 。 此外还应备有新生儿直、弯喉镜片 ， 2.5～4mm直径的气管导管 ， 必要时准备特殊气管插管用具 。 为提高新生儿气管插管一次成功率 ， 最好选用可视喉镜 。
急救药品准备新生儿麻醉应常规备有急救药物 ， 常用浓度如下：肾上腺素10μg/ml、阿托品20μg/ml、琥珀酰胆碱2mg/ml等 。
麻醉药品准备常用麻醉药与成人相似 ， 新生儿麻醉用药常稀释使用 。 常用浓度如下：咪达唑仑0.2mg/ml、芬太尼2μg/ml、丙泊酚2mg/ml、维库溴铵0.2mg/ml等 。
°气管导管选择
气管导管的选择与新生儿体重相关 。 通常3kg体重的新生儿使用3mm直径的气管导管 ， 4kg体重的新生儿使用3.5～4mm直径的气管导管 。 实践表明 ， 带套囊的气管导管更适用于新生儿 。 一般插管深度为：早产儿为6～8cm ， 足月儿9～10cm 。
°麻醉诱导
常规麻醉诱导包括无静脉通道的麻醉诱导和有静脉通道的麻醉诱导 。 无静脉通道时 ， 使用七氟醚3%～5%预充回路 ， 新生儿意识消失后立即降低七氟醚浓度为2%～3%；有静脉通路时 ， 使用咪达唑仑0.1mg/kg＋丙泊酚2～3mg/kg诱导 ， 芬太尼2～3μg/kg或舒芬太尼0.2～0.3μg/kg消除伤害性刺激反应 。 小儿肌松药半数有效量（ED50）较成人低40%左右 ， 常用剂量为阿曲库铵0.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、维库溴铵70μg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2mg/kg ， 并且肌松药的选择与手术时间密切相关 。 °麻醉维持


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