患者|做了支架后用什么药？基因检测能花更少的钱，用更安全的药
对于发生过心梗的人来说 ， 支架是个十分熟悉的名词 。
心肌梗死或急性冠脉综合症的患者在心脏病发作时 ， 会导致心脏衰竭或猝死 。幸好 ， 大部分患者可以使用经皮冠脉术（percutaneous coronary intervention ， 简称PCI ， 也叫做支架植入术）恢复血供 。简单来说 ， 就是当心脏血管太窄供血不足时 ， 用个架子撑起来 。
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做完支架就治好了吗？不是这样！
心肌缺血一定时间后再恢复血供 ， 往往会出现损伤范围扩大 ， 导致患者后续心衰风险增高 。因此 ， 所有PCI手术的患者在术后仍需服用抗血小板药物维持治疗 。
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放支架后还要吃什么药？
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阿司匹林和氯吡格雷是PCI术后最常用的两种抗凝血药物 。其中氯吡格雷是非常强效的血小板抑制剂 ， 并且没有阿司匹林的胃肠道副作用 ， 因此是目前世界范围内广泛应用的抗血小板药物 。然而 ， 氯吡格雷也有其弊端 。有部分患者服用氯吡格雷后仍会发生冠脉血栓事件,此种现象被称为氯吡格雷抵抗 。原来 ， 氯吡格雷进入人体后需要通过人体内一种名为CYP2C19的酶激活才具有活性效应 。然而 ， 并不是每个人都有CYP2C19酶！这就是个体化差异 。有研究表明 ， 人群中有超过30%的人缺乏CYP2C19基因表达 ， 也就没有CYP2C19的酶活性 。这些人使用氯吡格雷无效 ， 吃药也相当于没吃药 。针对这类人群 ， 一般建议使用普卡格雷或替卡格雷进行替代治疗 ， 虽然这两种药物不受基因的限制 ， 但是他们的价格更加昂贵 ， 是氯吡格雷价格的36倍 。由于经济因素 ， 大多数患者在未检测CYP2C19基因的情况下 ， 采用氯吡格雷进行治疗 。这就导致了部分患者不能从氯吡格雷治疗中获益 ， 并极大增加了出血和心衰的风险 。那么到底哪些人群缺乏CYP2C19基因的表达 ， 哪些人群需要使用更昂贵的药物呢？ 做一个基因检测可以说明问题 ， 当然基因检测本身也有额外成本 。对于支架术后患者 ， 做基因检测有多大必要？
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基因检测 ， 值得吗？
美国伯明翰大学旗下的研究所UAB小组在《药物基因组学杂志》上刊登了一篇文章 ， 探讨了通过基因型检测指导急性冠状动脉综合征的患者在PCI术后抗血小板用药的成本效益 。这项研究是第一个使用真实临床数据的成本效益研究 ， 为心脏病患者提供最佳的药物治疗方案 。
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这项研究主要进行三种治疗策略的比较：1.所有患者都服用氯吡格雷；2.所有患者都服用替卡格雷；3.通过基因检测指导患者用药 ， 只有缺乏CYP2C19表达的人才用替卡格雷 。
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主要研究者Nita Limdi博士对这三类患者在支架植入后一年内心脏病发作和支架血栓发生率、患者所付出的医疗费用 ， 如入院、手术、药物治疗、临床检查和基因检测等全面的分析 ， 形成了成本获益曲线 。。
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纵坐标为成本效益 ， 横坐标为患者对药物支付的意愿 。蓝色为基因检测策略、绿色为替卡格雷策略、红色为氯吡格雷策略 。基因检测值不值？真是一目了然 。结果表明：方案三根据基因型来选择抗血小板药物 ， 对患者而言 ， 既可以降低重大心血管不良事件风险 ， 又更加省钱 ， 是最佳的治疗方案 。
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