常见病手册|探索“中国剂量”
北京大学人民医院心血管内科主任医师、教授胡大一
从1965年我进北京医学院(现为北京大学医学部)开始学医 ， 直到1985年我去美国做访问学者 ， 20年间我国心血管医学的临床用药遵循的都是经验医学模式 。 在美国期间 ， 两件事情让我对循证医学产生了浓厚的兴趣 ， 也影响了我此后的医疗实践 。
当年 ， 美国国立卫生研究院曾资助一项著名的心律失常临床研究 ， 其中包括大规模的心律失常抑制试验(CAST) 。 对急性心肌梗死以后频繁发生室性早搏或非持续性室性心动过速的患者 ， 分别采用当时认为较理想的新药氟卡尼或英卡尼 ， 参与测试的1498名患者被随机双盲分配 ， 服用药物或安慰剂 。
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结果让人出乎意料 ， 平均随访10个月后发现：持续用药的患者 ， 虽然室性早搏得到了一定控制 ， 但总死亡率和心率失常所致死亡均明显高于安慰剂组 ， 最后因此提前终止试验 。 这项研究从根本上挑战了此前积极倡导的传统经验医学实践 ， 换句话说 ， 仅凭经验医学的临床治疗方法 ， 不仅可能对患者无益 ， 而且会造成更大的伤害 。 这项研究也在国内引起争鸣 ， 相关文章发表在《中华心血管病杂志》上 。
做访问学者期间 ， 我还发现一个现象 ， 美国医生使用抗心律失常药胺碘酮的负荷剂量为1200~1800毫克/天 ， 维持剂量是600~800毫克/天 ， 用药期间可出现甲状腺功能异常和肺间质纤维化等严重不良反应 。 回国后 ， 我看到解放军总医院黄宛教授使用的剂量远小于美国剂量 ， 推荐的负荷剂量为600毫克/天 ， 维持量200毫克/天甚至更小 ， 但疗效更好 ， 副作用也明显要小 。
直到现在 ， 临床经验和指南原则多是针对一类患者的一般性原则 ， 但往往不包括老年患者、肾功能不全的患者或儿童患者 ， 而且研究对象大多为白种人 ， 不同种族可耐受剂量存在较大差异 。 从胺碘酮的用药上 ， 我感到必须探索适合我国患者的“中国剂量” 。
比如 ， 根据多年积累的中国患者数据 ， 抗凝药物华法林在我国的推荐起始使用剂量比欧美国家推荐剂量5毫克少近一半 ， 为2~3毫克;对于他汀类药物强化降脂作用 ， 目前的共识是中国患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平明显低于白种人 ， 最大剂量他汀会增加肝酶升高等不良反应风险 ， 也显著增加医疗费用负担 ， 因此绝不能与西方人同等大剂量使用 。
【常见病手册|探索“中国剂量”】从1985~2005年的20年间 ， 心血管内科医学临床用药最大的变化就是从经验医学向循证医学模式的改变 ， 不仅有更多大规模临床证据 ， 更重视长时间随访中显现的疗效差异和安全隐患 。 我们与国际专家充分交流 ， 积极推动心血管疾病防治指南的区域化和本土化 ， 中国在临床治疗上有了崭新面貌 。 (连载14)▲
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