医脉通血液科TB童春容主任：血液肿瘤的治疗将越来越个性化
童春容主任：血液肿瘤的治疗将越来越个性化
2020年4月15～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周 ， 今年宣传周主题是“癌症防治 ， 共同行动” 。 癌症是一大类疾病的总称 ， 我国每年新发癌症病例超过350万 ， 死亡病例超过200万 ， 防控形势严峻 。
国际很多指南、专家共识都是根据循证医学研究结果作出的 ， 也是目前国际医学界的主流选择方式 。 但是每个患者都具有生物学和社会学的独特性 ， 导致同一疾病患者对治疗反应有很大差异 ， 很多因素可影响疗效和毒副作用 。
随着新药研发与临床探索不断提速 ， 癌症的传统治疗主要包括手术、放疗、化疗、造血干细胞移植 ， 近年来越来越多靶向治疗、生物免疫治疗等越来越发挥作用 。 随着各种仪器设备、生物学技术的发展 ， 人类对患者及癌症生物学特性了解更多 ， 可以同时研究患者的很多参数 。 随着研究参数的增加 ， 我们会发现没有一模一样的人 ， 也没有一模一样的患者 。 随着研究技术的发展 ， 肿瘤治疗的方法增加 ， 人们对治疗的要求增加 ， 肿瘤治疗越来越个性化 ， 也越来越可以实现个性化治疗 。 我们可以根据患者及其肿瘤细胞的很多个体特征 ， 在循证医疗方案的基础上平衡利弊 ， 调整找到更合适的治疗组合和剂量 ， 提高疗效 ， 减少毒副作用 ， 以最小的代价使整体患者的总生存率提高 。
如何指导个性化治疗呢？以血液肿瘤为例 ， 治疗路线和方案应该随着患者的年龄、脏器功能、性格、经济状况等有所调整；还可以用实验室检测指标指导的个性化治疗 。
可以从以下几个方面来实施个性化治疗 。
1.全面正确的诊断
世界卫生组织（WHO）自1995年开始 ， 定期根据研究发展 ， 提出造血与淋巴系统肿瘤诊断与分型及其标准 。 从诊断与分型可以看出 ， 要达到WHO的诊断与分型标准 ， 在患者初次就诊时 ， 只要条件许可 ， 尽可能进行全面的检查评估 。
除了全面病史、体格检查、生化、三大常规、按病情所需进行的其它检查外 ， 特别要进行形态学、细胞化学、组织病理学、免疫学（包括免疫组织化学及流式细胞分析）、细胞遗传学与分子遗传学、分子生物学 ， 甚至病原学的检测 。
以2012年美国东部癌症协作组(ECOG)的标准 ， 根据染色体基因异常将急性髓性白血病（AML）分为高危险、中危险、低危险、极好型；高危险AML化疗长期生存率(OS)仅10%左右 ， 而极好型可达89% ， 因此一旦诊断高危险 ， 应尽快行allo-HSCT ， 而低危险型、极好型建议化疗为主 。
2.检测体内药物浓度 ， 进行剂量调整
即用药剂量相同 ， 不同的个体间药物浓度可存在很大的差异 ， 由于影响体内药物浓度的因素很多 ， 目前除了根据肝肾功能来调节一些从肝肾代谢排泄的药物剂量外 ， 对一些需要长期使用的、血药浓度与疗效和毒副作用关系大的 ， 可以在用药后监测血液药物浓度调整药物剂量 ， 从而维持药物浓度在安全有效水平 ， 或指导解救药物使用时间和剂量 。
3.根据抗原及基因选择相应的靶向药物或者细胞 ， 治疗后监测相应靶点调整靶向药物或者细胞
抗体药物或CART细胞需要肿瘤细胞表面表达相应的抗原 ， 如果没有这些抗原 ， 或者抗原表达量比例低 ， 这些抗体或者杀伤细胞疗效不好 。 已有针对CD19、CD20、CD22、CD25、CD30、CD33、CD38、CD52的单抗 ， CD3/CD19等双抗 。 还有针对CD19、CD20、CD22、CD30、BCMA、CD138等的CART细胞 。 在相应的免疫治疗下 ， 肿瘤细胞可能丢失抗原逃避攻击 ， 监测这些抗原可帮助调整治疗策略 。 如美罗华（CD20单抗）治疗后肿瘤细胞上CD20转为阴性 ， 再用美罗华疗效不好 。
比如一些靶向药物需要肿瘤细胞表达某种基因 ， 治疗后这些基因可能发生突变而无效 ， 所以在治疗开始应该检测这些基因靶点 ， 治疗后应该监测这些基因靶点是否突变 。 随着一次检测基因种类增加 ， 越来越多的靶向药问世 ， 基因检测指导的靶向药越来越得到实现 。 不同肿瘤有相同的基因变异可以使用相同的靶向药；相同的疾病有不同基因变异可以用不同的靶向药 。 比如BCR-ABL融合基因可见于急性B淋巴细胞白血病 ， 急性髓性白血病 ， 急性混合细胞白血病 ， 慢性髓性白血病 ， 针对BCR-ABL融合基因阳性的血液肿瘤可以用一代、二代、三代络氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗有效；但是采用某种TKI治疗后基因可以发生突变 ， 如果出现疗效不好或复发 ， 应注意监测这些药物靶点可帮助医生调整用药 。
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