医脉通血液科TB童春容主任：血液肿瘤的治疗将越来越个性化( 二 )
4.监测微小残留肿瘤（MRD）指导个性化治疗
血液肿瘤治疗后完全缓解用细胞形态学方法检测不出 ， 血细胞计数正常 ， 其它部位也无肿瘤浸润 ， 但用更敏感的技术仍可检测到白血病血液病细胞 ， 称为MRD 。 专家们普遍认为 ， 对白血病来说 ， 治疗后MRD下降的速度和深度可跨越其它因素 ， 成为危险分层中最重要的预后因素 。 临床观察显示 ， MRD监测对急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓性白血病（AML）、慢性髓性白血病（CML）都有很好的预后价值 ， 阳性结果比阴性结果的预后价值更高 。 即使是预后好的或预后中等的急性白血病 ， 在化疗或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后 ， 如果MRD不能较快地降至安全水平以下或在转阴后再次升高 ， 几乎都发生血液学复发 ， 因此应及时采取措施治疗 。 不同类型的白血病 ， 不同方法检测的MRD ， 其安全水平也不一样 。
5.关注遗传基因指导治疗
很多药物的代谢与药物遗传代谢基因不一样有关 ， 有些患者用某种药的毒副作用大 ， 和遗传药物代谢基因不容易代谢清除药物有关；有些人用某种药物容易无效 ， 和药物代谢基因很快清除药物有关 ， 检测药物代谢基因可提前预知药物疗效和毒性 ， 来调整药物种类和剂量 ， 比如根据药物代谢基因调整6巯基嘌呤的剂量已经进入很多国家管理机构的用药指南中 。
一些肿瘤和遗传基因或者遗传易感基因有关 ， 检测这些遗传基因可以帮助我们提前做出治疗路线选择 。
WHO在2016年特别提出了遗传易感性髓系肿瘤的分类 ， 提示有遗传易感的髓系肿瘤应该采用异基因造血干细胞移植治疗 。
以前诊断遗传性血液病需要典型的临床表现 。 随着基因及一些细胞功能检测的进步 ， 我们可以提前诊断这些遗传性或遗传易感性血液病或血液肿瘤 。 以家族性噬血综合征（FHLH）为例 ， 孩子发作HLH才能考虑该病的诊断；目前我们的研究发现 ， 有些患者并不发作HLH或慢性病毒感染 ， 而是直接发生血液肿瘤；如果检测这些遗传基因变异影响功能多 ， 需要异基因造血干细胞移植 。 再比如范可尼贫血 ， 以前需要有畸形才能诊断 ， 我们的研究发现 ， 范可尼贫血在临床上被严重低估 ， 可因为血细胞减少或血液肿瘤而诊断 。
6.Allo-HSCT后供受者嵌合率监测指导治疗
Allo-HSCT后受者成分增加可能会导致供者成分逐渐被排斥 ， 植入失败 ， 植入失败后如果自己造血免疫细胞能够恢复、血液肿瘤不复发 ， 尚属好的结果 。 很多情况下 ， 植入失败后 ， 血液肿瘤复发 。 因此移植后应定期监测供受者嵌合率 ， 如果供者嵌合率下降 ， 应注意输注供者细胞 。
结语
血液肿瘤治疗历史为我们带来越来越多的惊喜 ， 以前被称为不治之症的血液肿瘤一个个被攻克 。 以难治复发B细胞肿瘤为例 ， 近几年来 ， 抗原嵌合性T细胞（CART）细胞使多数既往无生存可能的难治复发B细胞肿瘤获得治愈希望；PD1单抗提高霍奇金氏淋巴瘤的治愈率等 。 这说明 ， 血液肿瘤的疗效还有很大提升空间 ， 血液肿瘤的治疗除了既往常用的化疗、放疗、造血干细胞移植外 ， 免疫治疗、靶向治疗、去甲基化治疗等方法越来越显示出临床优势 。 而这些治疗更要强调有针对性的治疗 ， 未来肿瘤的治疗将越来越个性化 。
专家介绍
本文插图
【医脉通血液科TB童春容主任：血液肿瘤的治疗将越来越个性化】童春容
北京博仁医院科研院长 ， 血液一科主任 ， 曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫实验研究 。 从事血液内科临床工作及实验研究30多年 。
中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员 ， 中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会多届常委 ， 中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员 ， （曾任多届常委） ， 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员 。
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