医疗保险公立医院改革是如何影响医生诊疗行为的？
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患者人均住院费用排名前3位的科室患者住院费用中药占比的比例普遍在20%以下 ， 排名第1位的科室甚至在15%以下 ， 但医疗服务类费用占比并不高 。
2009年新医改方案确定的公立医院改革原则是“四分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开 。 从当前公立医院改革的进展来看 ， “总量控制、取消药品加成、结构平移”的医药分开思路成为主流 ， 即在保证医院总体收入不下降的情况下 ， 将原来药品加成的收入转移到医疗服务收费上 ， 提高医疗服务费 ， 实现“腾笼换鸟” 。 中国卫生健康统计年鉴数据显示 ， 公立医院改革确实降低了医院的药占比 ， 其中县级公立医院药占比由2010年的46.2%下降至2018年的28.0% 。
那么 ， 取消药品加成 ， 医生就不存在“以药养医”的内在激励了吗？此前的多篇文章已有分析 。 除此之外 ， 我们更关心的是公立医院改革通过降低药占比 ， 会直接导致医院及医生诊疗行为发生哪些转变 ， 医院及医生又是如何在医疗控费政策下实现收益最大化的 。
本文选择一家县级公立医院作为研究样本 ， 解剖麻雀 ， 见微知著 。 样本选择理由如下：县级公立医院作为县级行政区域内最主要的医疗服务提供主体 ， 在当地具有一定的垄断地位 ， 且更加依赖医保基金的支付 ， 医保患者数据基本能够反映医院及医生诊疗行为模式 。 鉴于数据可得性 ， 我们仅对2016年某县级公立医院改革以来的医保患者住院数据进行分析 。
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医保类型与费用结构 公立医院改革的逻辑是破除“以药养医” ， 也就是降低药品收入在医院业务收入中的比例 ， 最直接的表现是降低患者总费用中的药占比 。 我们根据国家卫健委医政医管局《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》 ， 将医保患者住院总费用划分为以下六个部分：医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品类费用、耗材类费用和其他费用（如康复费、中医治疗费、血费、其他费等） 。 其中诊断类费用可以理解为我们通常所说的检查费 ， 包括病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断项目费 。
首先从人均住院费用上看 ， 不同医保患者存在较大差异 。 城镇职工医保患者人均住院费用显著高于城乡居民医保患者（主要是农村居民患者） ， 这种差异除了来自于医保报销目录、报销范围不同外 ， 在一定程度上还与患者自身的收入水平以及医院实施的价格歧视有关 。 正如现实生活中航班公司会按照乘客购买机票的时间段、所购买的舱位（经济舱或商务舱）等收取不同的价格 ， 理发店也会按照顾客是否购买了会员卡收取不同的价格 。
但2016-2018年两者人均住院费用均出现先上升后下降趋势 。 职工医保患者人均住院费用的下降 ， 可能受异地就医政策和医保多元付费方式的影响；城乡居民（主要是农村居民）人均住院费用的下降多半源于分解住院 。 相关数据表明 ， 职工医保患者人均住院次数近年来维持在2.4-2.6次 ， 而城乡居民医保患者则由2017年的1.6次上升至2018年的2.8次 。 当然城乡居民人均住院费用的下降和住院次数的上升也不排除医疗保障扶贫政策的促进作用 ， 导致县级医院大量收住轻症患者 。
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其次从住院费用结构上看 ， 不同医保患者各类费用占比相差不大 ， 其中药占比低于全国平均水平 。 但这并不意味着患者的就医负担得到了减轻 ， 医院诊疗行为回归理性 。 一方面药占比的下降并不是基于医疗服务类费用占比上升的基础上的 。 如下图所示 ， 不管药占比出现上升还是下降 ， 职工医保患者平均医疗服务类费用占比在22%左右 ， 城乡居民医保患者平均医疗服务类费用占比在21%左右 。 另一方面药占比的下降无法控制医院及医生通过多做检查、多做诊断来变相提高医疗费用 ， 弥补取消药品加成带来的损失 。 不管是职工医保患者还是城乡居民医保患者诊断类费用占比均在22%-23%左右 。
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