医疗保险公立医院改革是如何影响医生诊疗行为的？( 二 )
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诊疗行为与风险规避 进一步对县级公立医院内部各个科室患者住院费用结构进行分析 ， 我们发现:
一是“越赚钱”（用高人均住院费用来表示）的医院科室 ， 越不依靠药品获得收益 ， 也不用依靠提高医疗服务类费用 。 如图4和图4（续）所示 ， 患者人均住院费用排名前3位的科室患者住院费用中药占比的比例普遍在20%以下 ， 排名第1位的科室甚至在15%以下 ， 但医疗服务类费用占比并不高 。 相反 ， 那些排名靠后的科室（如排名7、8、9位）反而更加依赖开药和医疗服务收费来提高收入 。 这其中既与科室性质有关也与科室能否及时调整收入结构有关 ， 如内分泌科患者本身就靠吃药来维持健康水平 。
值得一提的是 ， 排名第1位的科室患者人均住院费用中50%以上的费用为其他费用 ， 且这一占比有上升趋势 ， 分析发现这类费用主要是康复费和中医治疗费 。 而排名2、3、4、5和6位的科室患者人均住院费用中耗材类费用占比也相对较高 。
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二是收住病情严重程度存在“差异化”的患者成为大多数科室的较优选择 。 简单来说 ， 既收治重症患者 ， 也收治轻症患者以熨平人均住院费用 。 我们用人均住院费用的变异系数（CV=标准差/平均数）进行衡量 ， 变异系数越大 ， 说明收治的患者病情严重程度或提供的医疗服务差异化程度越高 ， 反之越低 。 结果显示：总体来看 ， 人均住院费用排名越靠前的科室 ， 患者人均住院费用的变异系数相对越高（大于1 ， 在1.5左右） 。 且那些患者人均住院费用相对不高的科室近年来也有拉大患者人均住院费用差距的趋势 ， 如排名第7位的科室2017年和2018年人均住院费用变异系数远高于2016年 ， 甚至高于排名前3位的科室 。
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结论及思考 县级公立医院改革在降低医院收入药占比和患者住院费用药占比方面确实取得了显著的成效 ， 但在医疗服务价格无法合理形成的情况下 ， 任何表面上的收入结构平移都难以解决公立医院“逐利”的动机 。 也就是说 ， 没有了“以药养医” ， 也可能会有“以检查养医”、“以耗材养医”等 。
近年来特别是2018年开始的药品“4+7”带量采购、耗材零加成等政策的出台无疑有助于降低药品和耗材价格“虚高”的部分 ， 也有助于我国药品价格机制的形成 。 但相应的供方改革却没有进一步跟进 ， 只要公立医院仍具有市场垄断地位 ， 为了增加医保额度、提高收入 ， 不可避免会继续对县域内基层医疗机构产生虹吸效应 ， 或产生不合理的诊疗行为 ， 既浪费了医保基金 ， 也无益于提高参保群体的获得感 ， 甚至稀释了药品和耗材降价带来的效应 。
【医疗保险公立医院改革是如何影响医生诊疗行为的？】那么 ， 备受推崇的医保付费方式改革是实现医院及医生和患者利益“激励相容”的手段吗？医保付费方式改革能否规范医院及医生诊疗行为？这是我们接下来分析的重点 。
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