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中国护理管理@「经验分享」要命的“漏”

脑脊液漏与颅内感染均为颅脑手术后的常见并发症 ， 前者常为后者的高危因素 ， 在脑脊液漏发生并未得到及时有效处理的情况下 ， 即可诱发颅内感染 ， 而颅内感染又可对脑脊液漏病情产生反噬作用 ， 如此形成恶性循环 ， 对患者术后的恢复极为不利 。
案例介绍
患者 ， 女性 ， 50岁 ， 因突发右侧肢体无力、不能言语1小时 ， 于2月15日入院 ， 入院时T36.5℃ ， P64次/分 ， R22次/分 ， Bp249/145mmHg ， 昏迷 ， 刺痛睁眼 ， 不能言语 ， 左侧刺痛可定位 ， GCS评分8分 。 患者入院后经完善各项辅助检查 ， 给予一级护理、监护、吸氧、脱水、补液、改善脑代谢、营养神经、抑酸及对症处理 ， 同时完善术前相关检查及准备 。
排除禁忌后于2月15日行左侧脑内血肿穿刺引流术+左侧侧脑室外引流术治疗 。 手术顺利 ， 术后定时给予尿激酶注入以利引流 。 2月24日拔除颅内引流管 ， 敷料清洁无渗出；2月25日21:00患者突发寒战 ， 体温高达39.8℃ ， 遵医嘱吲哚美辛栓0.1g肛塞 ， 急查血培养等 ， 22:00患者体温38.6℃ ， 出汗较多 ， 给予胃管内注入温开水 ， 增加补液量 ， 23:00患者体温37.6℃ 。 2月26日05:00患者呕吐一次 ， 呕吐物为胃内容物 ， 06:00测患者血糖17mmol/L ， 通知医师 ， 给予胰岛素注射液6uih ， 改测血糖每小时一次 ， 07:00血糖16.2mmol/L,07:45晨交班时发现患者前额部拔管处敷料浸湿 ， 颜色呈淡黄色 ， 立即通知医师 ， 给予换药处理 ， 11:00为患者行腰穿术 ， 脑脊液化验检查结果见下图 。 结果提示患者颅内感染 ， 14:20患者出现呼吸急促 ， 呼吸频率为35~40次/分 ， 心率130~140次/分 ， 血氧饱和度93%左右 ， 三凹征明显 ， 血培养发现杆菌 ， 血气分析示乳酸10.04mmol/L↑ ， 遂于2月26日14:40转入至ICU 。
中国护理管理@「经验分享」要命的“漏”
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中国护理管理@「经验分享」要命的“漏”
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脑脊液漏的原因分析
【中国护理管理@「经验分享」要命的“漏”】颅内压升高、切口愈合不理想可导致脑脊液漏 。 该患者意识障碍 ， 不能正常进食 ， 发生高颅压性呕吐 ， 加之应激创伤等一系列因素 ， 导致切口愈合缓慢 。 另外 ， 伤口感染、糖尿病等均可影响切口愈合 ， 导致切口脑脊液漏 。
护理方法
脑脊液漏的观察及护理：观察脑脊液漏出的部位、颜色 ， 判断露出液是否为脑脊液 ， 正常脑脊液为清水样、透亮 ， 由于漏出的脑脊液通常含有少量的血液 ， 要鉴别是否为血性脑脊液可采用以下方法：①将其滴于干纱布上 ， 可见血迹外有淡黄色浸渍圈为脑脊液；②收集血性漏出液不易凝固的为脑脊液；③脑脊液含糖量较高 ， 故可采用“尿糖试纸”测定；若为切口漏 ， 则保持绝对卧床休息 ， 床头抬高30°~45° ， 头偏向一侧 ， 借助重力作用 ， 减少对切口的张力 ， 促使切口闭合 ， 减少脑脊液流出；头高位一般持续到脑脊液停止渗漏3~5d 。
监测颅内压：导致颅内压增高的症状延迟出现 ， 易贻误治疗时机 ， 应严密观察患者意识、生命体征变化 ， 及时发现颅内压升高的早期征象 。 若有呕吐症状 ， 应将患者平卧 ， 头偏向一侧 ， 防止呕吐物误吸 ， 当病情稳定后保持头中立 ， 抬高15°~30° 。
预防颅内感染：颅内感染是脑脊液漏的最危险并发症 ， 临床以预防为主 。 术前严格执行消毒隔离制度 ， 严格按照要求做好备皮、消毒工作；术后如果体温持续38℃以上 ， 并有头痛、颈项强直等脑膜刺激征 ， 应考虑颅内感染 ， 做脑脊液培养；保持切口辅料的清洁干燥 ， 及时更换 ， 必要时对切口加压包扎 ， 所有操作均严格遵守无菌原则 。
营养支持：患者术后大多无法主动进食 ， 容易在应激状态下发生肠黏膜屏障功能障碍 ， 应给予早期肠内营养 ， 保护胃肠道 ， 预防应激性溃疡 ， 无法进食者给予留置胃管 ， 对昏迷或体弱者另外给予静脉营养 。


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