[医脉通]降低甘油三酯水平，这3招你用了吗？

高甘油三酯血症（HTG）在临床中比较常见，患病率约为10% 。甘油三酯是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和胰腺炎的重要因素。甘油三酯（TG）水平升高了，应该如何管理呢？
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表1 HTG严重程度分层

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第一招：生活方式干预
高甘油三酯血症的治疗，首先强调生活方式干预，这是治疗的第一步，包括饮食控制、减重、戒酒和增加运动。体重每减轻1kg ，甘油三酯水平可降低约8 mg/dL 。大量饮酒的人戒酒后，甘油三酯水平最多可降低80% 。随着有氧运动的增加，甘油三酯水平可降低10%-20%或更多。
饮食控制的要点：

限制糖摄入：大多数糖，尤其是果糖可刺激肝脏合成脂肪和游离脂肪酸，导致TG水平升高。果糖，一半来自蔗糖（白糖或红糖），其余更有高果糖玉米糖浆、蜂蜜、水果汁、龙舌兰等。限制总碳水化合物摄入可以稍微降低TG水平。
增加膳食纤维的摄入：膳食纤维可适量降低由糖和其他碳水化合物所导致的TG水平升高。
限制脂肪的摄入：当TG水平超过800 mg/dL时，限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。饱和脂肪酸相对于不饱和脂肪酸，更易导致HTG 。鱼类脂肪含有ω-3等将对降低TG水平有一定影响。

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第二招：药物治疗
他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂等降低LDL-C的药物可使甘油三酯水平降低5%-15% ，并降低ASCVD风险。贝特类药物、ω-3脂肪酸和烟酸为降低甘油三酯的药物，可降低25%-45% 。
启动药物治疗的第一步是确定ASCVD风险和开始降LDL-C治疗。一旦优化了LDL-C水平，就可以考虑添加特定的降甘油三酯药物，以进一步降低ASCVD和/或急性胰腺炎风险。在美国和加拿大的很多血脂管理诊所，对于LDL-C水平已优化但仍有较高ASCVD风险、且TG水平持续＞200 mg/dL的患者，通常考虑加用贝特类药物，特别是非诺贝特。
中国的专家共识推荐：对于预防ASCVD ， TG水平＜5.6 mmol/L时，应以他汀类药物为主；TG水平≥5.6 mmol/L时，贝特类可作为降低TG的一线用药。非诺贝特一般优于吉非贝齐，因为与他汀类药物联合使用时，引起肌病的可能性较小。 ω-3制剂可作为治疗HTG的一线或二线用药；烟酸通常作为三线药物。
表2 高甘油三酯血症的新兴治疗

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备注：ASCVD ，动脉粥样硬化性心血管疾病；CVOT ，心血管结局试验；FCS ，家族性乳糜微血症综合征；FH ，家族性高胆固醇血症；HDL-C ，高密度脂蛋白胆固醇；HTG ，高甘油三酯血症；LDL-C ，低密度脂蛋白胆固醇；LDLR ， LDL受体；LPL ，脂蛋白脂肪酶；TG ，甘油三酯。
第三招：控制其他影响因素
在药物治疗和生活方式干预的同时，还应该干预合并症（例如糖尿病、肾脏疾病），并考虑药物（例如噻嗪类利尿剂、激素、β受体阻滞剂和类固醇）对甘油三酯的影响。
表3 高甘油三酯血症的继发原因

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拓展阅读：甘油三酯和胰腺炎
多年以来一直认为，只有严重的高甘油三酯血症与急性胰腺炎相关。然而，最新的数据表明，即使在轻、中度TG水平，急性胰腺炎的风险也会增加。尽管如此，在TG> 885 mg/dL（10 mmol/L）之前，风险绝对值仍然很小。 HTG引起急性胰腺炎的机制尚不清楚，但是微环境的变化，特别是由于脂肪酸浓度引起的pH值变化，被认为是主要因素。