医疗质量是医院管理的核心、生命线和永恒主题 。安全是质量的基石 。没有安全，就没有质量 。这里的安全包括病人的安全，医院设备的安全，环境的安全 。目前，世界范围内医疗安全面临严峻挑战，由此引发了许多不安全医疗事件 。那么什么是不安全感呢？在医疗过程中，由于医疗系统的低能状态或医疗过失，使患者出现超出允许范围的病情，是不安全的 。
/p>从冰山理论模型和瑞士奶酪模型可以揭示出，很多小问题的积累，会引起大问题的出现 。任何一个医疗不良事件或者是医疗的失误都是由一连串的不良事件构成的 。同时，医院管理工具理论与应用的普遍缺失，完全靠经验化管理和行政化管理也是导致这些问题发生的重要原因 。
正是由于上述问题的存在，我们就首先需要引进追踪方法学等管理软工具来避免系统原因造成的问题的产生，然后进行持续质量改进 。追踪方法学的评价分为病人追踪和系统追踪两类，是医院评价评审的工具，通过此方法来发现医疗流程当中潜在的安全隐患 。第二把潜在的问题发现以后做根本原因的分析，用哲学的语言来讲就是抓主要的矛盾 。最后，围绕分析的问题，通过进行品管圈活动，真正实现医疗质量的持续改进 。
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