患者女性 ， 57 岁 ， 退休工人 ， 10 余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿 ， 曾在当地医院测血糖高（具体不详） ， 诊断为「2 型糖尿病」 ， 期间间断使用胰岛素皮下注射控制血糖 ， 未定期监测血糖 。
左足破溃 2 月余 ， 近 10 天左足创面感染加重伴脓液渗出 ， 出现多尿、口渴、多饮伴疲劳、四肢无力 ， 不思饮食 ， 进食后即出现恶心、呕吐 。 门诊测随机血糖 12.2 mmol/L 。 拟「糖尿病足、2 型糖尿病」收入科室 。
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患者否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史 。 已婚已育 ， 无吸烟及饮酒史等不良嗜好 。
体格检查
神志清 ， 脱水貌 ， 精神萎靡 ， 体温：36.6℃ ， 脉搏：103 次/分 ， 呼吸：21 次/分 ， 血压：120/59 mmHg ， 身高：155 cm ， 体重：50 kg ， BMI：20.8 kg/m2 ， 心率 103 次/分 ， 律齐 ， 腹软无压痛 ， 双下肢无浮肿 ， 左足肿胀 ， 足底大面积软组织红肿 。
初步诊断
糖尿病足（Texas 3B ， 左足）、2 型糖尿病 。
辅助检查
血常规
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血生化
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尿常规
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血气分析
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结合患者检查结果可以看出 ， 该患者重症感染 ， 且有低蛋白血症、低钾血症、酮症酸中毒等多种合并症 ， 病情危重 。
治疗
DKA 的治理原则为尽快补液以恢复血容量 ， 纠正失水状态 ， 降低血糖 ， 纠正电解质及酸碱平衡 ， 同时积极寻找并消除诱因 ， 防治并发症 ， 降低病死率 。
针对该患者 ， 足部急性重症感染为其 DKA 发病的主要诱因 ， 故在积极补液 ， 纠正电解质、酸碱失衡的同时 ， 控制感染尤其重要 。
控制血糖
入院后给予地特胰岛素（10u 睡前）控制空腹及餐前血糖、考虑患者目前饮食欠佳 ， 进食量少 ， 给予门冬胰岛素（3 单位 / 三餐前）控制餐后血糖 。
入院 3 天后血糖监测
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酮体纠正
1、补液
补液是治疗 DKA 的最重要步骤 ， 补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体 。 这是我们所熟知且一贯的做法 。
对该患者来说 ， 补液如下
? 消化道补液：温开水 200 mL / 2 h
? 静脉补液：0.9% 氯化钠注射液 500 mL + 动物胰岛素 + 10% 氯化钾 10 mL（血糖 ＞ 13.9 mmol/L）、5% 葡萄糖注射液 500 mL + 动物胰岛素 5 单位 + 10% 氯化钾 15 mL 静脉滴注（血糖 ＜ 13.9 mmol/L） ， 全天静脉补液量为 1500 mL 。
2、补充能量
入院 3 天 ， 患者经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体仍持续存在 ， 怎么回事？
患者能量摄入不足！—— 每日虽给予补液 ， 但静脉补充葡萄糖量并不足「每日葡萄糖 100 ~ 150 g/d ， 抑制糖异生 ， 防止酮症」 ， 因此脂肪仍被持续分解成酮体供给能量 。
随后通过增加该患者葡萄糖及能量摄入 ， 尿酮体转为阴性 。
入院后尿常规中酮体变化
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抗感染治疗
急性感染为 DKA 的诱因 ， 同时感染亦会导致顽固酮症的存在 ， 所以控制并解除感染至关重要 。
糖尿病足感染的严重程度分类
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1、清创引流及手术
中度或重度感染的足部溃疡通常需要清创 。 该患者足部感染并伴有广泛坏死 ， 需要紧急切开引流及手术清创治疗 。
2、抗生素治疗
当患者存在全身疾病、严重局部感染、不能耐受口服治疗或被对可用口服抗菌素不敏感的细菌感染时 ， 建议进行静脉注射抗生素治疗 。
该患者有危及生命的感染、严重酮症酸中毒 ， 应采用最广谱的抗生素方案 ， 但紧急清创术是获得满意预后的关键 。 2021.1.12 复查患者血常规及血生化提示：患者血象较前明显下降 ， 趋于正常 。
1.12 复查血常规及血生化
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水电解质平衡
1、水的补充
正常成人对水的生理需要量为 35 ～ 45 mL/（kg*d） ， 可按照平均值 40 mL/（kg*d）计算 。 对于脱水患者 ， 第一个 24 小时补液量 = 生理需要量 + 继续损失量（如呕吐量、引流量等）+ 累计损失量（根据脱水程度计算）的 1/2 。
此患者生理需要量 = 50（kg）× 40（mL/kg）= 2000 mL 。 同时应当注意 ， 该患者的足部创面有渗出 ， 体液有额外损失 ， 应注意补充 。
注：一般根据经验对局部渗出进行测算 ， 如果以纱布估算 ， 大纱布浸润一般是 20 mL ， 如果小纱布浸润估计 5 mL左右 ， 这只是临床大致的估算 。 如果精确的估算 ， 则需要将无菌干纱布进行称重 ， 更换纱布时再次称重 ， 与术前无菌纱布的重量值相减 ， 得出两者的差值以精确计算 。
2、能量补充
正常成人的能量需要为 25 ～ 30 kcal/（kg*d） 。
该患者为重症感染 ， 提示为高消耗状态 ， 所需能量应该按照 30 ～ 35 kcal/（kg*d）计算 ， 即为 500 ～ 1750 kcal 。
3、钠的补充
正常生理状况下 ， 成人每天需要补充 NaCl 4.5 g 。
该患者体重 50 kg ， 在治疗过程中血钠浓度曾一度为 128 mmol/L ， 补钠量 =（142 - 128）× 50 × 0.5（女性） = 350 mmol ， 相当于氯化钠为 20 g 。
当天先补 1/2 量 ， 即 10 g ， 加每天正常需要量 4.5 g ， 共计 14.5 g 。
4、钾的补充
正常成人每天需要钾 3 ～ 4 g（换算成 kcl 约 6 ~ 7 g） 。
补钾（kcl）计算公式= 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 mmol
补钾（10% 氯化钾溶液）计算公式 = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 × 0.75 mL = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.3 mL
【糖尿病酮症酸中毒|糖尿病酮症酸中毒，只知道充分补液？这个细节千万别漏啦！】该患者体重 50 kg ， 血钾浓度为 3.4 mmol/L ， 注意计算第一个 24 小时 kcl 的需要量时 ， 应再加上每天的需要量 。
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