今天的案例来自南京广播电视台 。 新闻视频链接如下 ， 我也不知道电视台为什么把它分成了两段：
家住丽水的李先生于2006年分别买了两家不同保险公司的重疾险 。
去年12月 ， 李先生突发胸痛住院 ， 诊断为主动脉夹层b型 ， 并做了主动脉腔内修复术 。 在ICU住了几天 ， 除医保报销外 ， 自费18万元左右 。
出院后 ， 李先生向两家保险公司提出理赔申请 ， 但是被A公司拒赔 ， 理由是手术方式与保险条款不符 。
文章插图
A公司的保险条款中 ， 对主动脉手术的定义如下：
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“主动脉手术指实际接受了经胸廓切开手术或剖腹手术而进行的主动脉瘤、主动脉梗阻、主动脉狭窄或主动脉外破裂的修补或矫正手术 。 ”
而李先生做的主动脉腔内修复术属于微创介入手术 。
李先生一方认为 ， 这份保险是十几年前买的 ， 以当时的医疗水平 ， 治疗这个病只能开胸 。 现在 ， 十多年过去了 ， 医疗水平提高 ， 只需要做对身体伤害更小的手术就行了 ， 难道要为了符合理赔要求 ， 而去做开胸手术吗？
对此 ， A保险公司的理赔人员表示 ， 保险条款就是这么规定的 ， 不符合条款就不能赔付 ， 建议李先生通过起诉的方式解决 。
而与此同时 ， 李先生向B保险公司提交的重疾理赔申请 ， 理赔款3天就到账了 。
原来 ， 李先生在B公司买的重疾险 ， 关于主动脉手术的定义是这样的：
其中只约定了“接受胸、腹主动脉手术 ， 分割或切除主动脉瘤” ， 而对手术的方式并没有要求 。 不论是开胸还是介入术 ， 都可以获得赔付 。
【主动脉|理赔纠纷案例分析003｜手术方式不对遭拒赔？】这个案例到这里就结束了 。 我估计 ， 李先生八成会通过起诉的方式维护自己的权益 。
关于这个案例 ， 我有两点想说的 。
第一 ， 《重疾险疾病定义使用规范》于2007年开始使用 ， 而李先生是在2006年买的重疾险 ， 《规范》还没发布 ， 所以两个产品条款里的定义不统一 ， 是正常的 。
在2007版重疾定义中 ， 对主动脉手术定义如下：
主动脉手术：
指为治疗主动脉疾病 ， 实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术 。 主动脉指胸主动脉和腹主动脉 ， 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 。
动脉内血管成形术不在保障范围内 。
而2020年的新版定义 ， 把胸腔镜和腹腔镜加了进去 ， 同时 ， 强调了“动脉内介入治疗不在保障范围内”：
主动脉手术：
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤 ， 已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术 。 ……所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
如果我是法官 ， 我更倾向于拒赔 。
虽然李先生一方主张医疗水平提高 ， 手术方法也要与时俱进 ， 所以A保险公司的保险条款“过时了” 。
但重疾定义规范也在与时俱进啊 ， 这不是刚换了最新版么？
可惜 ， 即使给李先生“择优理赔”的权利 ， 不论是使用保单上的保险条款 ， 还是新老重疾定义的条款 ， 最终的结果都会是拒赔 。
既讲了法理（遵循保险条款） ， 又讲了情理（三个时间维度下 ， 不同版本的定义 ， “择优理赔” 。 但是 ， 三个定义全都不符合 ， 就没有办法了） 。
如果把这些说清楚 ， 我想 ， 李先生一家应该会接受 。
第二 ， 虽然李先生做的手术无法获得重疾赔付 ， 但现在很多重疾险的轻症责任里覆盖了这项保险责任 。 例如这个：
虽然赔付的钱比较少 ， 但它不影响后续重疾的理赔 ， 相对于额外多了一部分保障 。 算是与时俱进吧 。
只可惜 ， 当年还没有轻症这个概念 。
第三 ， 如果我是保险公司的理赔人员 ， 我会把以上两点跟李先生一方解释清楚 。
然后 ， 我会在自己的权力范围内 ， 为李先生争取通融赔付 。
但我不会去争取全额通融赔付 。 李先生做的手术 ， 符合现在很多重疾险中轻症的理赔条件 ， 那么就按照轻症责任的比例 ， 通融赔付一部分保额行不行呢？
保险讲理 ， 但也可以讲点人情味 ， 对吧？有些事情 ， 是可以沟通的 。
如果还是不行 ， 那就只有去起诉了 。 至于结果怎么样 ， 还真不好说 ， 看当庭法官怎么判决吧 。
疯狂暗示
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