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60岁女性反复咯血，原因是啥？| 病例分享

体格检查
一位60岁的女性在之前的1个月内反复出现血痰 ， 除一年前的细菌性肺炎外无其他病史 。 不吸烟 ， 无免疫抑制剂治疗史 ， 总体健康状况良好 ， 无发烧、呼吸困难、胸痛等症状 ， 查体无异常 。
实验室检查
实验室检查发现贫血（血红蛋白10.8g/dL）及中度的淋巴细胞减少 ， 其他如电解质、肌酐、CRP等均正常 。 血清免疫学检查及HIV为阴性 ， 血、痰细菌培养为阴性 。
胸部增强CT（图1）显示右上、下叶有局限性磨玻璃影 ， 无活动性出血 。 纤维支气管镜检查右侧基底部有炎性部分 ， 活检未发现肉芽肿性或恶性病变 ， 无血管炎证据 。 BAL灌洗显示淋巴细胞性肺泡炎（淋巴细胞 ， 90%；CD4/CD8正常；中性粒细胞2%） ， Goled评分阴性；培养未发现任何微生物 。 肺功能检查发现轻度限制性通气障碍 ， 一氧化碳弥散能力降低（总肺活量80%；一氧化碳弥散量63%预计值；肺一氧化碳转运系数82%预计值） 。
60岁女性反复咯血，原因是啥？| 病例分享文章插图
图1 CT显示右上、下叶磨玻璃影
使用经验性青霉素和小剂量类固醇治疗10天后 ， 患者症状好转 ， 没有再次出现咯血 。 但停止治疗几天后 ， 咳血症状复发 。 6个月后再次进行CT（图2） ， 发现新生的小叶内和小叶间增厚的病变延伸至右三叶 ， PET CT显示右侧肺门淋巴结高代谢 。
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图2 CT显示磨玻璃影 ， 新生的小叶内和小叶间增厚病变延伸至右上叶及右下叶
1年后进行了肺活检（图3） 。
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图3 肺活检 A为苏木精伊红染色 ， ×10；B为革兰染色 ， ×200
最终诊断为惰性细菌引起的慢性肺部感染继发的机化性肺炎
讨论
机化性肺炎（OP）是肺部对各种类型的损伤产生的非特异性炎症反应 。 病理特征为肺泡和终末气道内出肉芽组织栓 ， 可分为隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎 。 后者多由于感染引起 ， 发生在非消退性肺炎 ， 尽管使用抗生素控制了感染菌 ， 但炎症反应仍然活跃 ， 肺泡内纤维蛋白渗出物进一步机化 。
【60岁女性反复咯血，原因是啥？| 病例分享】慢性肺炎的症状大多在肺部感染发作后的几周内出现 ， 最常见的症状为发热、干咳、乏力、食欲不振和体重减轻等亚急性症状 ， 呼吸困难通常较为轻微 。 咳血比较少见 ， 通常也不严重 。 本病例介绍了一个罕见的OP咯血病例 ， 为极少量的咯血 。
CT是诊断OP的重要手段 ， 通常显示特征性病变 ， 如片状实变伴空气支气管征 ， 周围或两侧磨玻璃影 。
肺功能检查通常显示轻度或中度的限制性通气障碍 ， 肺对一氧化碳的转移因子与限制程度呈正比 ， 转移系数通常是正常的 。 低氧血症程度取决于肺部的受累程度 ， 通常较为轻微 。
BAL常用于OP中 ， 以排除其他疾病 。 WBC计数差异通常表现为典型的“混合模式” ， 包括淋巴细胞（20%~40%）、中性粒细胞（约10%）和嗜酸性粒细胞（5%）增多 ， 偶见浆细胞或肥大细胞增多 ， 淋巴细胞CD4/CD8比值降低 。
OP的诊断依赖于典型的病理和影像学特征 ， 组织学检查不再是金标准 ， 与其他间质性肺疾病一样 ， 在排出其他相关疾病后才可做出最终诊断 。 若症状不典型时 ， 肺组织的微生物学检查可能有所帮助 ， 包括特殊染色以排除感染 ， 特别是机会性感染 。
引起OP的细菌感染有很多 ， 包括肺炎衣原体、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等 。 传染性惰性物质在极少数情况下会持续存在并导致慢性感染 。
使用糖皮质激素不仅对治疗COP有益 ， 对继发于肺损伤或合并其他肺部疾病的OP也有一定的疗效 。 但由于全身类固醇停用或减少后经常复发 ， 因此需要长期用药 。 长期使用大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素也可改善症状 。 可作为OP患者的一线治疗药物 ， 尤其是继发于肺部感染的OP 。 因此针对继发于肺部感染的OP ， 不应常规使用糖皮质激素而更应该使用抗生素 。


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