得乳腺癌的年轻人越来越多了吗？( 二 )
以前七八十年代的时候 ， 可能我们认为只要是早期的 ， 也就是没有复发和转移 ， 肝、肺、骨、脑都是阴性的 ， 只是局部的乳腺癌的患者 ， 上来就是先把手术做干净 。 那个时候在外科手术上只知道要把乳腺拿干净 ， 拿干净以后发现 ， 既然能拿干净 ， 那为什么不能拿得更干净 ， 把整个乳房拿掉 。 当时最厉害的叫扩大根治手术 ， 把胸骨都会断开 ， 这其实是走了弯路 。
之后渐渐发现 ， 无限制地扩大手术范围 ， 并不能很好地改善乳腺癌的预后 。 慢慢地意识到全身治疗要配合上去 ， 到底是先开刀呢？还是先进行全身治疗？
目前大致来说 ， 一些非常早期的患者仍然是手术治疗为主 ， 开刀以后明明白白地知道了分级和亚型 ， 据此来决定后续的治疗 。 但如果是局部晚期 ， 比如说肿块已经达到五公分、七公分 ， 淋巴结完全已经固定 ， 这种肿瘤负荷已经比较大的患者 ， 我们会先进行全身治疗 。 全身治疗会根据不同的亚型 ， 配合最适合的治疗方案让肿瘤缩小 ， 就相当于我们打仗一样 ， 先把敌人范围缩小 ， 把敌人变得弱一点 ， 这时候再手术起到一个根治性的作用 。
菠萝：二三十岁年轻人的乳腺癌和绝经以后的中老年人的乳腺癌是否存在区别呢？
李俊杰教授：其实学术上一直在讨论 ， 年轻乳腺癌到底只是一个年龄段的不同 ， 还是它本身是一种特殊类型的乳腺疾病 。 如果把所有的患者以年龄进行比对的话 ， 会发现年轻的患者确诊的时候 ， 相对来说肿块更大一点 ， 淋巴结转移更多一点 ， 激素受体阳性的比例更低一点 ， 所以从内分泌治疗当中的获益也会更低一点 。 因此通常我们认为年轻的患者相对于年老的患者预后更差 。
但是如果我们把所有同样的肿瘤分级、淋巴结情况、肿块大小、ERPR表达的患者放到一起看 ， 年龄可能就不再是一个独有的预后因素 。
我们还把不同亚型的患者进行区分 ， 发现在以前内分泌治疗做得不够强的情况下 ， 可能年轻的患者预后相对差一点 ， 对三阴性和HER2阳性的乳腺癌都是如此 ， 因为主要治疗方式就是化疗和靶向治疗 。
现在随着我们对于年轻的患者内分泌治疗变得更强 ， 我相信如果你过十年回过头来看现在的数据的话 ， 两者不会有太大的差别 。
目前乳腺癌有哪些前沿进展？
菠萝：李教授不仅是手术或者治疗做得好 ， 您也参与了很多 ， 甚至在牵头做一些临床实验 。 您能不能给我介绍一些您的科室或者团队有什么值得和大家分享一下的好消息呢？李俊杰教授：从2010年开始 ， 由我们医院牵头 ， 全中国非常多的乳腺癌中心配合 ， 我们开展了好几十个临床试验 。 很多研究也都得到了国际同仁的认可 ， 比如我们牵头的一项全国多中心的临床试验 ， 花了十年的时间 ， 走到了全世界最好的国际会议第一天上午的大会发言 ， 最终文章也顺利发表 ， 真正地让这部分患者的预后得到了很好的改善 。
现在内分泌治疗有很好的药物 ， 包括CDK4/6抑制剂等都在国际上已经越来越成熟 ， 对于HER2阳性的乳腺癌也有很多抗HER2的靶向药物 。 所以我们中心就专注于去努力突破三阴性患者 ， 三阴性患者没有很好的靶点 ， 我们做了很多化疗配伍的研究 ， 在早期和新辅助阶段得到了很好的数据 。
在晚期把三阴性的患者每一个标本都取到之后 ， 去看此时此刻它仰赖哪条通路、是哪个靶点 ， 找到以后再进行治疗 ， 也得到了非常好的效果 ， 这真的是从基础走到了临床 ， 进行了一个有机的结合 。
HER2阳性的进展真的是全乳腺癌所有亚型中最突飞猛进的 ， 因为第一代让人们认识到靶向治疗的奇迹般疗效的就是HER2阳性 ， 随后才到对Luminal型患者采用的CDK4/6抑制剂 ， 再到当前三阴性患者的免疫治疗 。 对于HER2阳性 ， 最早出现的就是2000年 ， 我们第一次参加国际多中心的曲妥珠单抗研究 ， 随后我们中心主导了帕妥珠单抗在新辅助治疗全球唯一一个随机三期的研究 ， 参与了帕妥珠单抗在全球最大的辅助治疗 ， 提供了全球最多的病人 。
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