单侧胸腔积液反复发作，到底咋回事？
美国宾夕法尼亚大学医院的研究者报道了一例罕见的以反复单侧胸腔积液为表现的缩窄性心包炎病例 ， 发表于Chest杂志 。 病例
患者 ， 男性 ， 47 岁 ， 患者有高血压、糖尿病、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病史 ， 因劳力性呼吸困难进行性加重 7～10 天至宾夕法尼亚大学医院就诊 。 患者近 7～10 天出现了进行性加重的劳力性呼吸困难 ， 目前仅能步行 18 米 。 患者同时出现了双下肢水肿 ， 至当地医院就诊 ， 给予速尿口服 ， 但症状无好转 。
患者夜间无法平卧 ， 需要使用 3 个枕头 。 使用持续气道正压通气（CPAP）治疗 OSA ， 但依从性差 。 无吸烟史 ， 刚从技术销售工作中辞职 。 患者否认咳嗽、胸痛、咯血、发热、寒战、体重减轻等症状 。
体格检查
患者肥胖 ， 无急性面容 。 心率104 次 / 分 ， 血压128/92 mmHg ， 体温36℃ ， 呼吸室内空气时氧饱和度96% 。
【单侧胸腔积液反复发作，到底咋回事？】胸部体检发现左下 3/4 肺呼吸音降低伴触觉震颤 。 心脏检查显示心律齐 ， 听诊时未闻及杂音、摩擦音或奔马律 。 无颈静脉怒张 ， 但患者肥胖 ， 脖子较粗 ， 影响了颈静脉的正确评估 。 四肢检查发现双下肢凹陷性水肿 ， 2+ 。 其他体格检查无异常 。
诊断性检查
心超显示右心室扩大伴右心室肥厚 ， 左心室向心性肥厚 ， 射血分数正常 ， 左侧大量胸腔积液 。 无心包疾病证据 。 由于无三尖瓣返流 ， 未评估肺动脉收缩压 。
胸片显示左侧大量胸腔积液（图 1） 。 胸腔穿刺术提示为渗出液 ， 细胞学检查无殊 。 胸部 CT 显示 ， 除左侧胸腔积液外 ， 还有少量心包积液 。
文章插图
图1 胸片显示左侧大量胸腔积液
由于胸腔积液快速复发 ， 患者又接受了两次胸腔穿刺引流术 ， 同时留置了一根胸腔引流管 。 行胸腔镜胸膜活检显示慢性胸膜炎伴纤维化和钙化 。
鉴于患者存在右心室扩大、左心室肥厚伴下肢水肿 ， 对患者行心导管检查进一步评估其血流动力学情况 。 心导管检查显示右心室压力呈现「下降 - 平台」征象 ， 左右心室舒张压呈均衡化 ， 左右心室收缩压压力轨迹差异巨大（图 2） 。
文章插图
图2 心导管压力轨迹：左右心室压力轨迹不一致（长箭头表示） ， 短箭头为缩窄性心包炎经典的下降 - 平台或根号征象 ， 左右心室舒张压呈均衡化
心脏 MRI 显示心脏舒张期充盈受损 ， 心包扩大增厚 ， 心包强化显著延迟 。
最终诊断：缩窄性心包炎
讨论
引起胸腔积液的病因很多 ， 并可能有诊断性挑战 。 胸腔穿刺术是一种常见的诊断方法 ， 但是仅有 25% 的胸腔积液患者能通过胸腔穿刺术得到明确诊断 。 胸腔积液的明确诊断需要临床医生有敏锐的临床直觉和进行大量的鉴别诊断后方能得到 。
44～50% 的缩窄性心包炎患者会发生胸腔积液 。 但是 ， 临床实践中 ， 很少会将缩窄性心包炎纳入胸腔积液的鉴别诊断中 。 引起缩窄性心包炎的原因有很多 ， 包括感染（全球最常见的感染病因为结核）、外科手术（34%）、药物、恶性肿瘤、胸部创伤、辐射、结缔组织病、自身免疫性疾病和特发性病因（18%） 。
缩窄性心包炎的病理生理学特征是心包顺应性的丧失 ， 这会使得胸内压和心内压随着呼吸节律出现分离的现象 。
正常情况下 ， 胸内压的变化会传递到肺静脉及心室腔中 ， 胸内压和心内压之间存在一个恒定的压力梯度 。 当发生缩窄性心包炎后 ， 心包失去了顺应性 ， 心室被隔离 ， 上述恒定压力梯度消失 。 因此 ， 吸气时肺静脉和左心室间的压力梯度会缩小 ， 左心室出现充盈障碍 。
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