胸痛典型、运动平板试验阳性，难道不是心绞痛吗？| 病例分享
作者丨小可爱
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先让我们来看一下病例
男性 ， 78岁 ， 既往有原发性高血压病史 ， 患者“胸痛1周”为主诉入急诊科 。 1周前开始胸痛 ， 主要胸骨后闷痛 ， 放射到左臂及左背部 ， 活动时疼痛 ， 休息后缓解 ， 无其余不适 。
急诊科查体：体温 ， 36.4℃ ， 心率92次/分 ， 呼吸19次/分 ， 血压145/94mmHg ， 氧饱和度94%（未吸氧情况下） ， 血清肌钙蛋白I ， 0.04 ng/mL(正常值为0.00~0.02 ng/ml) 。
【胸痛典型、运动平板试验阳性，难道不是心绞痛吗？| 病例分享】当地医院完善运动平板试验显示I、II、V4-6导联ST段下移 ， 5分24秒时由于剧烈胸痛和呼吸困难停止跑步 。 核素显像没有显示灌注不足 。 转到我院心脏重症监护室进一步的治疗 ， 患者胸痛未减轻 ， 伴呼吸急促 ， 根据患者症状及体征 ， 需要行急诊冠状动脉造影术 。 冠脉造影术提示：左冠状动脉主干狭窄40% ， 右冠状动脉近端和远端狭窄50% ， 第三条钝的边缘动脉狭窄99% ， 使用药物洗脱支架进行了血运重建(图1) 。
他的症状（胸痛、胸闷、呼吸急促 ， 气短、氧饱和度持续性下降）与血管造影结果不成比例 ， 因此我们进一步完善血凝D-二聚体3257(正常值0-500) 。 他在行走时仍有呼吸困难 ， 气短不适 ， 因此 ， 我们紧急完善胸部CTA检查 ， 结果显示鞍状栓子延伸至双侧上叶、双侧下叶和右中叶的肺动脉及其分支 。 双下肢静脉B超提示：左下肢深静脉血栓(DVT) 。
此外 ， 经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数正常 ， 肺动脉收缩压升高(46 MmHg) ， 右心室中度增大 ， 收缩功能降低 。 尽管刚开始抗凝治疗最好的选择 ， 但患者稍微活动后出现呼吸急促 ， 氧饱和度下降趋势 ， 因此 ， 患者接受肺血管造影术和导管引导的血栓切除术 。 肺动脉造影显示右肺动脉有中度血栓负荷(图2) 。
文章插图
图1 冠状动脉造影图像 ， 红色箭头显示钝缘动脉狭窄
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图2 肺血管造影
血栓切除术后 ， 病人的气短完全消失 ， 出院前明确诊断为：
1.双肺栓塞
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级
3.左下肢深静脉血栓形成
给予阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、立普妥等治疗 ， 建议出院后心内科门诊随访 。
讨论
鞍状肺栓塞（PE）是由大的闭塞血栓栓塞到肺动脉引起的 ， 与高发病率和死亡率相关 。 PE患者通常表现出类似急性冠状动脉综合征的症状 ， 如胸痛、呼吸困难、晕厥和咯血 。
ST段和T波改变是急性PE最常见的心电图异常 。 S1Q3T3模式通常被认为是急性PE的心电图表现 。 心电图ST段抬高和新的T波倒置也很常见 ， 特别是在肺栓塞面积大的患者 。 该患者在运动平板试验中有ST段压低的表现 。
典型的胸痛是继发于潜在冠状动脉疾病的稳定性心绞痛 。 然而 ， 血管造影结果与临床表现之间缺乏相关性 ， 增加了劳力性呼吸困难和一过性氧饱和度下降的特点 ， 引起了PE的关注 。 据报道 ， 未经治疗的PE患者的死亡率为30% ， 而接受治疗的患者的死亡率为2-8% 。 因此 ， 早期认识和治疗PE对降低这些患者的死亡率至关重要 。
传统 ， PE最初的治疗方法是静脉注射普通肝素或皮下注射磺达肝素 。 最近 ， 直接口服抗凝剂 ， 如口服利伐沙班等新型抗凝药物 ， 已经显示出类似的疗效 ， 并被称为初步的治疗方案 。 利伐沙班作已被证明为急性PE和DVT患者的一线治疗 。 鞍状PE且有血流动力学不稳定证据的患者可从紧急血栓切除术中也获益 ， 该患者仍有呼吸困难不适 ， 故行血栓切除术加抗凝治疗 。
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