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岳美中医案精读之五——读“泻心汤治疗肝炎腹胀”案思考笔记

腹胀是消化系统十分常见的症状 ， 曾经肝炎在中国大地流行 ， 西医学认为肝胆属于消化器官 ， 中医也认为肝胆与消化功能密切相关 。 胆内贮存的胆汁直接参与饮食物的消化 ， 而胆汁是肝之余气所化 ， 肝之疏泄功能又能调节胆汁的排泄 ， 因而肝炎患者常出现消化系统症状 。
本案患者患慢性肝炎后出现一系列消化道症状：食欲不振 ， 口微苦 ， 食后胃脘满闷腹胀 ， 干噫食臭 ， 午后脘部胀甚 ， 矢气不畅 ， 甚则烦闷懒言 ， 大便溏 ， 日2-4次 ， 多至5次 ， 无腹痛 ， 精神疲惫 ， 睡眠不佳 ， 肝区时痛 。 然而这些症状西药治疗8月仍未获效 。 西医治疗消化系统疾病 ， 尤其是一些消化系统症状改善有时确实不理想 ， 而中医却有较大优势 ， 这得益于中医的整体观念 。 中医在认识这些症状时 ， 是从脾胃、肝胆等脏腑之间的功能关系着手 ， 以整体和联系的观点来分析 ， 试图从根本上调整、恢复人体的消化功能 ， 这比西医从局部、对症治疗的角度要高明 。
岳美中医案精读之五——读“泻心汤治疗肝炎腹胀”案思考笔记文章插图
患者舌苔白润微黄 ， 脉沉而有力 ， 右关略虚 ， 岳老辨为寒热夹杂的半夏泻心汤证 ， 服药40余剂 ， 症状基本消失 。 我们来看岳老的处方：党参9g ， 清半夏9g ， 干姜4.5g ， 炙甘草4.5g ， 黄芩9g ， 黄连3g ， 大枣4枚（擘） 。 以水500ml煎至300ml ， 去滓再煎取200ml ， 早晚分服 ， 日1剂 。
从组成来看 ， 岳老使用的是原方 ， 没有一味加减 ， 只是药物分量有所调整 。 干姜、甘草减半 ， 而半夏没有用较大量 。 虽然我们学习经方时强调要注意药物剂量的比例 ， 但也不能一成不变 ， 应根据临床具体情况灵活运用 ， 才能丝丝入扣 ， 取得好疗效 。 半夏泻心汤中干姜辛温 ， 其用量要根据寒之轻重而变化 ， 芩、连苦寒 ， 用量要依据热之轻重而增减 。 这个寒热错杂 ， 究竟怎么理解呢？曾经一个老师告诉我 ， 这是脾寒胃热 ， 可谓提纲挈领 ， 大家可以参考 。 治疗腹胀 ， 现在我们常加用枳壳、厚朴、陈皮、木香之类以行气消胀 ， 但此案并不用这类药物 ， 也能达到满意临床疗效 ， 这就让我们不得不思考一个问题：行气消胀类药物有加用的必要吗？如果不用就能达到治疗效果 ， 加用岂不是画蛇添足 ， 徒增患者费用？如今中医开方 ， 少则十几味 ， 多则几十味 ， 大方趋势明显 ， 实不可取 。 当然 ， 我不是说经方不需要加减 ， 但应该适度 。
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中药
另外 ， 有一点大家最容易忽视 ， 就是煎服方法——去滓再煎 。 岳老煎法遵仲景 ， 也是采取去滓再煎 ， 得药液200ml ， 分2次服 ， 则一次仅100ml 。 去滓再煎确有科学之处 ， 并非故弄玄虚 ， 大家不要小视 。 很多研究文献都有证明 ， 去滓再煎较传统煎服法 ， 能增加有效成分 ， 提高疗效 。 很多植物药材在浸泡、煎煮后会变得疏松 ， 容易吸附药汁 ， 在高度浓缩药液的情况下会浪费药材 。 再者 ， 去滓再煎使药液浓缩 ， 服用量小 ， 还可减少胃肠不适 。
煎药时间也是一个重要问题 ， 《伤寒论》原文是“以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取三升” ， 一斗是十升 ， 由十升煎至六升 ， 再煎至三升 ， 用时肯定不会短 ， 有人专门研究过 ， 大约需40-50分钟 。 当辨证准确而临床疗效不佳时 ， 大家不妨看看煎药方法、煎药时间是不是有问题 。
医案中患者次年症状又复发 ， 这次先处方半夏泻心汤不效 ， 可见同一患者 ， 相同的症状 ， 但证是会发生变化的 。 大师也有辨证不确之时 ， 这也是情理之中的事 ， 不足为怪 。 好在及时调整思路 ， 获得显效 。
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