看图学腹诊，用好大柴胡
来源：中医书友会
大柴胡汤证图解（附三方）
原著/（日）稻叶克 ， 和久田寅
【看图学腹诊，用好大柴胡】如图36所示：胸胁满 ， 心下急 ， 其动应腹底、按之有力、或硬、或呼吸困难、上腹紧而满、或腹痛、或不紧而满痛者 ， 此属大柴胡汤之腹证 。
文章插图
大柴胡汤 ， 乃小柴胡汤去人参甘草加芍药、枳实、大黄 ， 增生姜之量而成 ， 其病情腹状较小柴胡证为甚 ， 故称大柴胡 。
就其方意而析之 ， 谓心下急、或痞硬者 ， 为内实之渐也 。 水气尚停于胃外 ， 故而呕不止 。 于小柴胡汤中之柴胡、半夏、黄芩、生姜、大枣不变 ， 更稍加作用于阳明之枳实 ， 大黄 ， 以达内外 。 其加芍药者 ， 是为缓其满痛、拘急之用 。
《伤寒论》曰：“太阳病 ， 过经十余日 ， 反二三下之 ， 后四五日 ， 柴胡证仍在者 ， 先与小柴胡汤 。 ”
过经之经即经络也 。 过十二日故名曰过十余日 。 过者 ， 经历之意 。 至十日以上 ， 疼痛不变 ， 故有过去之意 。 日数虽久 ， 亦当随证治之 。 已过之日 ， 不只一次、反二三下之 ， 是反其治也 。 下之后 ， 又过四五日 ， 若柴胡证仍在者 ， 不必拘泥于日数 ， 当据其证 ， 先与小柴胡汤 ， 其病即去 。 仍在者 ， 即与未误下之前证候相同 ， 仍为柴胡证之意 。
呕不止 ， 心下急 ， 郁郁微烦者 ， 未欲解也 。 与大柴胡汤、下之则愈 。
始见之呕 ， 与小柴胡汤仍不止而心下急；始见之心烦 ， 转为郁郁微烦 ， 即与小柴胡汤仍不解也 。 其心下急 ， 烦而微者 ， 乃内实之候也 。 若不下则难愈 。 然则仍呕不止者 ， 并非承气之证 ， 仍为柴胡证 。 故于柴胡方中加枳实大黄下之则愈 。 呕不止者 ， 增生姜之量 ， 呕烦即前述之小柴胡汤证 。 大柴胡汤谓“与”而不谓“主之” ， 以示若属真内实者 ， 后当以承气治之 。 然而 ， 此属太阳之缓病 ， 不耐其俊攻 ， 下之则愈 ， 故略加枳实大黄 。 又案：读此论 ， 应知若属胃实轻证 ， 纵下之亦无益 。
又 ， 大柴胡汤腹证 ， 已及于心下 ， 当与结胸证别之 。
《伤寒论》曰：“伤寒十余日 ， 热结在里 ， 复往来寒热者 ， 与大柴胡汤 。 但结胸而无大热者 ， 此为水结在胸胁也 。 但头微汗出者 ， 大陷胸汤主之 。 ”
伤寒十余日 ， 热结在里 ， 其病渐进 ， 十余日为其约数也 。 若成结胸 ， 其热沉伏而不得外出 ， 此病之前 ， 发往来寒热 ， 虽则一旦热止 ， 热结在里 ， 而又往来寒热复如前者 ， 以其非真热结 。 即使热结心下 ， 但以证互察而别之 ， 与大柴胡汤 ， 其或愈、或成结胸、比较验之即可明矣 。
“但结胸 ， 无大热者”一句 ， 为错简 ， 与下之“但头微汗出者”一句易之 。 其它可通 。 但头微汗出者 ， 虽似热结 ， 但非结热 。 尚若有冲逆之候 ， 此乃水结在胸胁 ， 非结热也 。
但结胸 ， 心下硬满而表无大热 ， 沉伏于里者 ， 始成结胸 ， 大陷胸汤主之 。 然则 ， 复往来寒热者 ， 是结于心下 ， 似结胸而非真结胸 。 故当细辨大柴胡、大陷胸二证 。
然 ， 此证以大柴胡汤不解时 ， 是否成真结胸 ， 应据证而辨之 。 此热结在里 ， 虽非明言其位 ， 但推而应知 ， 当在心下 。
又 ， 大柴胡汤证 ， 虽以心下急 ， 不大便为主 ， 然应其变 ， 亦有用于下利者 。 所谓疫邪、或痢病等亦常有之 。 乃因邪气迫里 ， 水气内趋所致 。
《伤寒论》曰：“伤寒发热 ， 汗出不解 ， 心下痞硬、呕吐下利者 ， 大柴胡汤主之 。 ”
伤寒之发热 ， 以其表证而治当发汗 ， 汗出当解而不解 ， 反心下痞、按之硬者 ， 似结热 。 热结者不当见呕 ， 亦不应下利 ， 今见此二证者 ， 乃因邪热迫于胃口 ， 水饮趋于胃中 。 然则 ， 以其邪尚在胃外 ， 水气积于胸胁 ， 故见呃逆呕吐 。 是故 ， 尽管下利 ， 仍用大柴胡汤、以泻其内外之邪热 。
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