我的两大法宝
河南省人民医院消化内科主任医师 梁宝松
有人问医生诊断复杂疾病有没有特别的技巧?我可以负责任地告诉大家：我有两大法宝 。 结合下面这个患者的诊断过程 ， 我们来看看这两大法宝是否真的管用 。
文章插图
这是一个68岁的老太太 ， 患糖尿病已经26年了 。 她的糖尿病控制得并不理想 ， 血糖时高时低 ， 最近血糖特别不稳 ， 她从所在的市级医院出院 ， 来到了我院内分泌科就诊 。
在住院过程中 ， 老太太说她有时候会有些腹胀 ， 没有疼痛 ， 也没有其他症状 。 管她的医生考虑 ， 有这么长时间控制不良的糖尿病 ， 老太太可能出现了神经病变并发症 ， 比如胃轻瘫 。 于是就给老太太预约了胃镜检查 。 给她做胃镜检查时 ， 我们发现老太太的幽门变形 ， 十二指肠球部前壁可见黏膜下“隆起病变”——这就给出了诊断难题 ， 这会是个什么疾病?是不是十二指肠溃疡瘢痕形成?
【我的两大法宝】根据局部解剖学 ， 胃窦部和十二指肠、胰腺头部、胆总管末端相邻 。 胃镜下看到的隆起病变 ， 既要考虑十二指肠壁本身的问题 ， 也需要考虑它“邻居”的问题 。 而长期糖尿病的患者 ， 是胰腺癌的高危人群 ， 我们必须想办法弄清楚这隆起病变的起源 ， 以及和周围脏器之间的关系 。 要想弄清楚这个问题 ， 我们就得由“从外向内”和“从内向外”两个方面去思考选择 。
从外向内 ， 我们选择了增强螺旋CT检查 ， 结果发现她的十二指肠球部壁增厚 ， 腹腔淋巴结增大 ， 但并没有找到癌变的肿块 。
从内向外 ， 我们选择了超声胃镜检查 ， 结果发现十二指肠壁明显增厚 ， 以及肝门部的肿大淋巴结 。 我们通过超声胃镜引导 ， 对增厚的十二指肠壁和增大的淋巴结进行穿刺 ， 取到组织细胞 ， 做了病理学检查 ， 结果发现了腺癌细胞 ， 提示这很可能是胰腺癌 ， 只不过胰腺内部的病变太小 ， 无法通过螺旋CT看到而已!
给这个老太太做出最终的诊断 ， 我应用了两大法宝：第一 ， 医生需要详细询问病史 ， 认真体格检查 ， 经过相对“套路”的逻辑思维 ， 做出初步诊断 。 根据这个初步诊断 ， 我们还需要启动第二法宝 ， 就是拿到证据 ， 也就是化验检查、影像检查 ， 特别是病理检查 ， 来确认或者排除我们的诊断 。
所以我经常说：逻辑思维是医生正确诊断的基础 ， 而拿到标本 ， 证实自己的诊断 ， 则是医生诊病百战不殆的王道!▲
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