从可望走向可及：“D+T”双靶辅助治疗为博弈恶性黑色素瘤带来有力新武器
华中科技大学同济医学院附属协和医院 陈静
黑色素瘤恶性程度高、预后差 。 外科手术是基石 ， 但对于高危患者还需联合术后辅助治疗降低复发转移风险 ， 延长生存期 。 传统辅助治疗手段有限 ， 且无法改善总生存期（OS） ， 毒性反应明显 。 对于恶性程度更高、预后更差的BRAF突变型 ， 达拉非尼联合曲美替尼（“D+T”）填补了国内临床辅助治疗空白 ， 改写了治疗格局 ， 开启了双靶新时代 。 COMBI-AD研究5年随访结果的出炉 ， 更加力证了“D+T”辅助治疗BRAF V600突变阳性Ⅲ期黑色素瘤患者带来的长期无复发生存（RFS）和OS获益 ， 其可喜的疗效使双靶治疗一步步从临床可望走到患者可及 。 本文围绕黑色素瘤靶向治疗的辅助治疗现状和进展进行评述 ， 以飨读者 。
文章插图
陈静 教授
主任医师 ， 博士生导师
华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
骨软组织肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事 ， 中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会委员 ， 中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤专家委员会委员 ， 中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会常委 ， 中国抗癌协会（CACA）骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会常委 ， 中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会放化疗学组副组长 ， 中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会黑色素瘤学组副组长 ， 中国抗癌协会（CACA）多原发和不明原发肿瘤专委会常委 ， CSCO《经典型骨肉瘤诊疗指南》、《软组织肉瘤诊疗指南》执笔专家 。
领衔前沿阵地 ， 黑色素瘤治疗仍需兼程并进
黑色素瘤是由起源于神经脊的黑素细胞发展而来的恶性肿瘤 ， 恶性程度极高 。 目前我国黑色素瘤发病年增长率为3%~5% ， 每年新发病例数在2万左右[1] 。 在当前肿瘤靶向治疗、免疫治疗快速发展的大背景下 ， 黑色素瘤作为实体瘤治疗的前沿阵地 ， 率先融合了诸多肿瘤综合治疗的新理念、新药物和新技术 。 尽管如此 ， 一方面由于黑色素瘤本身的高度恶性 ， 一方面由于其临床病理特征具有显著地域差异 ， 一套指南、一个方案或是一项研究数据都无法普适于所有患者 ， 面对患者日益增长的生存时间和生活质量需求 ， 黑色素瘤总体疗效尚不尽如人意 。 因此 ， 基于现有研究数据 ， 各国专家都在努力探寻特定的、适合某一患者群体的更佳策略和方案 。
博弈高恶肿瘤 ， 依靠“混编作战”——局部与全身治疗的互补与协同
外科治疗的目的在于切除肿瘤病灶 ， 以期延长患者生存时间、提高生活质量 。 规范化的外科治疗是早中期黑色素瘤患者获得治愈的基石 。 早期[美国癌症联合会（AJCC）分期Ⅰ~Ⅱ期]黑色素瘤可通过外科切除治愈并获得较长生存 ， 但中晚期患者单纯手术疗效并不理想 。 肿瘤厚度＞4 mm（T4N0M0期 ， AJCC分期ⅡB~ⅡC期） ， 或存在区域淋巴结转移或途中转移（T1~4N1~3M0期 ， AJCC分期Ⅲ期）患者即便接受了完整外科切除 ， 仍有高达60%~75%的复发率 ， 5年生存率仅为30%~70%[2] 。 无论是预防性还是治疗性淋巴结清扫 ， 均只能降低区域淋巴结肿瘤复发风险 ， 而不能延长患者生存时间 。 因为疾病早期黑色素瘤就极易发生淋巴道和血道的双重转移 ， 区域淋巴结转移往往提示肿瘤已远处播散 。 因此 ， 单纯切除原发灶和区域淋巴结清扫远不足以阻碍肿瘤进展 。
鉴于黑色素瘤患者起病隐匿的特点和国情条件限制 ， 我国初诊黑色素瘤中多数已为中晚期 。 这些患者迫切需要在术后接受辅助治疗 ， 来消灭体内残余肿瘤细胞 ， 降低复发、播散和死亡风险 ， 从而提高治愈率 。 多学科综合治疗已成为黑色素瘤治疗的标准模式 。 外科治疗、其他局部治疗手段和药物系统治疗间成为相辅相成的“战友” 。 由此 ， 外科治疗也发挥了除切除病灶之外的另一大功用——获取足够组织标本 ， 进行病理学及分子遗传学评估 ， 明确肿瘤最终分期 ， 了解基因突变状况 ， 以作为后续辅助治疗和预后评估的依据 。
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