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防微杜渐，“肾”入人心：瑞格列奈助力糖尿病肾病的防与治

南京医科大学第一附属医院 孙敏
目前我国成人糖尿病患病率已达11.2% ， 疾病负担严重[1] 。 糖尿病患者常伴有多器官受累 ， 糖尿病肾病（DKD）是其中严重的微血管并发症之一[2] 。 大型流行病学调查显示我国糖尿病合并慢性肾脏病的比例达21.3%[3] 。 在严重影响糖尿病患者生存质量及预后的同时 ， 也带来巨大的医疗及社会负担 。 因此国内外各大指南均推荐2型糖尿病（T2DM）患者应关注肾功能监测 ， 应尽早对慢性肾脏疾病进行诊断和治疗[4,5] 。 糖尿病导致肾脏损害的机制复杂 ， 包括高血糖导致的代谢紊乱、氧化应激、高血压和遗传因素等 ， 有效的降糖治疗、合理选择降糖药物是延缓和治疗糖尿病肾病的重要手段 。
本文就DKD的发病机制、DKD发生发展的“限速”点以及瑞格列奈在糖尿病患者DKD的预防及用药安全性等方面的内容进行阐释 ， 希望给临床实践提供借鉴 。
防微杜渐，“肾”入人心：瑞格列奈助力糖尿病肾病的防与治文章插图
孙敏 主任医师
博士 ， 副教授 ， 硕士研究生导师
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
内分泌代谢病中心副主任
中华医学会内分泌学分会青年委员、垂体学组、肾上腺学组组员 ， 江苏省内分泌学分会委员、垂体肾上腺病学组副组长 ， 江苏省“科教强卫”工程青年医学人才 ， 江苏省“六大人才高峰”高层次人才；第一/通讯作者（含共同）先后发表论文20余篇 ， 其中SCI收录14篇 。 先后主持课题5项 ， 其中国家自然科学基金（青年基金）1项 ， 国家重点研发计划课题1项和子课题1项 。 获中国老年保健医学研究会科学技术奖三等奖1项 。 获得国家发明专利授权1项 。
溯源：高血糖、氧化应激等是DKD的重要病因
引起DKD发病的机制尚未明确 ， 但研究较多的原因集中在以下几个方面：
高血糖导致代谢紊乱
高血糖是导致DKD的始动因素 。 高血糖可通过多种路径导致肾小球内皮细胞、肾小管间质等损伤 ， 并贯穿整个DKD病程 。 包括晚期糖基化终末产物（AGEs）破坏正常肾小球滤过膜屏障 ， 从而出现蛋白尿 ， 导致肾小球硬化；多元醇通路的激活 ， 肾脏内山梨醇、果糖过多堆积 ， 肾小球与近端肾小管基底膜增厚 ， 肾小球滤过率（eGFR）降低 ， 促进DKD的发生发展；胰岛素绝对或相对缺乏 ， 体内脂肪动员增加 ， 同时脂蛋白酶活性下降 ， 清除血脂能力降低 ， 从而出现脂代谢紊乱 ， 最终导致肾细胞损伤和肾功能损害[6-8] 。
氧化应激对肾脏造成的损伤
氧化应激（OxS）可能是导致DKD发生和发展的重要中间环节 。 高血糖增加活性氧自由基（ROS）水平、促进组织内氧化应激 ， 同时ROS的过量产生与肾脏代谢途径改变和肾血流动力学紊乱均有关联 ， ROS对细胞具有高度毒性 ， 过量ROS的产生导致肾脏纤维化和内皮功能障碍[9,10] 。
血流动力学改变
肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）是人体调节血压的重要的内分泌系统 ， RAAS异常可引起血压升高而导致肾组织缺血缺氧 ， 增强炎性因子的表达 ， 最终导致肾小球内皮细胞的损伤及小管间质的纤维化 。 升高可与糖尿病共同引起DKD患者肾脏组织的进一步损伤 ， 是疾病进展的重要因素之一[11] 。
其他因素
除了以上原因 ， 仍有许多因素 ， 如基因位点变异、代谢记忆及表观遗传学在DKD的病理生物学中发挥了重要的作用[12,13] 。 糖尿病患者常合并有高血压、脂质代谢紊乱和超重肥胖 ， 这些因素综合作用也会加重糖尿病患者的肾脏损伤 。
论治：良好的血糖控制、合理的药物选择是DKD发生和发展的“限速点”
既往研究显示糖化血红蛋白（HbA1c）水平与糖尿病肾病显著相关[14] 。 著名的UKPDS研究证实早期血糖控制达标能够带来肾脏的远期获益[15] 。 ADVANCE-ON研究看到长期有效控糖能降低终末期肾病发生风险[16] 。 所以 ， 尽早控制血糖达标是预防和延缓DKD发展的重中之重 。 2019版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》推荐严格降糖治疗可延缓CKD的发生发展 ， 推荐所有DKD患者合理降糖[17] 。 同时 ， 血糖波动加速肾小球系膜细胞凋亡 ， 加重肾小球系膜细胞氧化应激[18] ， 且相比较空腹血糖（FPG） ， 餐后血糖与糖尿病肾病的进展显著相关[19] 。 所以 ， 餐后血糖的良好控制也是DKD发生和发展的重要“限速点” 。


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