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医学界心血管频道|中年稳定性冠心病患者“三高”齐聚，怎么办？


这是一则稳定性冠心病合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者 ， 在使用氟伐他汀控制血脂的同时 ， 予以阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片治疗心绞痛 ， 并加用替米沙坦、利拉鲁肽控制血压、血糖 。 复查结果提示血脂水平控制理想 ， 值得临床借鉴 。
点评专家
徐延敏 主任
医学博士 ， 教授 ， 天津医科大学第二医院心内科主任医师 ， 研究生导师 ， 天津医科大学跨世纪人才 。 毕业于天津医科大学医疗系 ， 获心血管内科医学博士学位 。 天津心脏病研究所起搏与电生理研究室主任 ， 心脏科病区主任 。 天津市心血管心身疾病委员会主任委员、天津心脏重症委员会副主任委员、天津心脏病学会冠心病专业委员会副主任委员、天津市心脏康复委员会委员、中国中西医结合心脏病委员会理事、英国医学教育学会会员 。
多病共治 ，
降脂治疗更要注意药物相互作用
《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[1]推荐稳定性冠心病患者如无禁忌 ， 需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物 ， 并坚持长期用药 。 推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点 ， 目标值
然而调查发现 ， 临床上有59.2%的患者停止过他汀治疗 ， 主要原因是不良反应的发生 。 HPS2-THRIVE研究[2]早已表明 ， 中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群 。 SAGE研究[3]也证实 ， 高强度他汀组患者肝功能异常发生率显著升高 。 因此 ， 中国人群应该选择更为慎重地选择他汀药物 。
一项荟萃分析[4]纳入了72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管疾病事件的随机对照研究 ， 涉及159,458名患者 ， 其结果提示 ， 氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当 。
另有一项针对他汀类药物相关不良事件的荟萃分析[5]对常用他汀的不良反应风险进行了分析 ， 发现在常用他汀中 ， 不良事件发生风险为阿托伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>氟伐他汀 。
而多项国际注册研究[6-7]证实 ， 氟伐他汀缓释片可降低LDL-C 38% ， 疗效与阿托伐他汀20mg相当 ， 可满足中国稳定性冠心病患者的降脂需求 。 此外 ， Lips研究[8]还显示 ， 氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22% 。
需要注意的是 ， 稳定性冠心病患者需要多种药物治疗 ， 因此发生药物相互作用几率也较高 。 而氟伐他汀缓释片经过CYP450 2C9途径代谢 ， 不受转运蛋白的影响 ， 与稳定性冠心病常用药物联用更少发生药物相互作用 ， 较其他他汀类药物不良事件发生风险更低 ， 可作为稳定性冠心病患者的优选降脂药物 。
中年男性稳定性冠心病患者 ，
多病共治 ， 如何降脂？
病例：
（本病例由天津医科大学总医院吴成程主任提供）
★ 病例资料
▎基本情况：男性 ， 55岁 ， 因“活动后胸部紧缩感8月余”于2020年07月21日首次就诊 。
▎现病史：入院前8月余（冬天）进行重体力劳动时（搬运重物）出现胸前区紧缩感 ， 无胸痛、心悸、呼吸困难、颈肩背部及双上肢放射感 ， 休息1分钟或持续干活超过5分钟后症状缓解 。
入院前2月余 ， 天气转暖后进行重体力劳动时上述症状明显减轻 。 为求进一步诊治收入院 。 患者自发病以来 ， 精神可、食欲可、大小便如常、睡眠质量不佳、体重未见明显下降 。
▎既往史：高血压病史5年 ， 最高180/110 mmHg ， 规律服用替米沙坦 80 mg Qd治疗 ， 血压控制平稳；糖尿病病史1年 ， 空腹约8 mmol/L ， 餐后2 h约10 mmol/L ， 未规律治疗 。
▎个人史及家族史：母亲患有糖尿病 。 否认心脑血管疾病家族史 。 吸烟史20年 ， 20支/日；饮酒史20年 ， 2两/周 。
▎体格检查：体温36℃ ， 血压120/80 mmHg ， 心率66次/分 ， 神清语利、颈软、无抵抗 ， 双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音 。 心界不大、心音有力、律齐 ， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 。 腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张 ， 双下肢不肿 。 生理反射存在 ， 病理反射未引出 。


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