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医学界心血管频道|中年稳定性冠心病患者“三高”齐聚，怎么办？( 二 )


★ 辅助检查
▎实验室检查：血常规及甲状腺功能正常 。 血脂升高（图1） 。
医学界心血管频道|中年稳定性冠心病患者“三高”齐聚，怎么办？
本文插图

图1患者入院血生化情况
▎静息心电图：大致正常心电图 。
▎动态心电图：患者进行Holter检查期间未进行重体力劳动 ， 因此未发现ST-T动态改变 。
▎胸部X线检查：双肺纹理增多 。
▎超声检查：主动脉窦内径正常左房增大 ， 余各腔室内径正常；左、右室壁厚度及运动正常；房间隔及室间隔完整；各瓣膜结构未见明显异常 ， 二尖瓣、三尖瓣命见少量反需信号 ， 为中心性；心包未见明显异常 。
▎超声提示∶左房增大 ， 二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能改变 ， 肺动脉收缩压约33 mmHg（三尖瓣反流估测） 。
▎冠状动脉CT血管成像：冠脉起源正常；右冠优势型；左主干（LM）未见狭窄； 左前降支（LAD） 中段可见轻-中度狭窄 ， 未见钙化 ， 对角支无狭窄；左回旋支（LCX）近段可见轻度狭窄；右冠状动脉（RCA）远段（后降支发出前）可见轻度狭窄 。
▎消化系统彩超：脂肪肝 ， 胆胰脾肾未见异常 。
▎初步诊断：稳定型心绞痛（劳力型心绞痛） ， 心功能I级（NYHA） ， 高血压病3级（很高危） ， 2型糖尿病 ， 高脂血症 。
初步诊疗方案 。 患者患有稳定型心绞痛（劳力型心绞痛） ， 予以阿司匹林、氟伐他汀缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗 ， 此外合并高血压、糖尿病 ， 加用替米沙坦降压、利拉鲁肽降糖 。
表 患者初始治疗方案
随访结果 。 患者慢跑时无心绞痛发作 ， 尝试重体力劳动1次 ， 无心绞痛发作 ， 空腹血糖达标 ， 血脂下降（图2） 。
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图2患者相关生化指标变化
病史小结 。 该患者合并疾病较多 ， 根据指南 ， 需要对患者进行标准的抗血小板+他汀治疗 ， 同时关注多重危险因素的干预 。 降血脂治疗方面 ， 考虑患者稳定性冠心病及安全性 ， 优选中等强度他汀治疗（如氟伐他汀缓释片） 。 最终LDL-C下降约40% ， 下一步可以联合依折麦布或PSCK9抑制剂治疗 。
★ 专家点评
病史：此患者为一例典型稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）患者 ， 合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多重危险因素 。
辅助检查：该患者的最后诊断较为全面 ， 详细和规范 ， 但现病史描述应该再详细一些 ， 包括胸痛的伴随症状 ， 持续时间 ， 部位 ， 缓解方式 ， 相应需要可能鉴别的阴性体征 。
诊断：结合该患者病史、体征、各项检查 ， 临床诊断为：冠脉劳力型心绞痛 ， 心功能Ⅰ级 高血压病3级（很高危） 高脂血症2型糖尿病 。
治疗方案：给予抗血小板、降压、调脂、扩管药物 ， 改善生活方式治疗 ， 治疗原则正确 ， 符合临床指南推荐 。 尚需增加β受体阻滞剂 ， 使心率进一步达标 。 该患者为已确诊关动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） ， 列为极高危人群 ， 选择氟伐他汀治疗合理、正确 。
随访：该患者做到长期坚持用药 ， 至关重要 ， 并定期复查血脂 ， 肝肾功能 ， 血糖变化兼顾了其疗效和安全性 ， 是其获益的重要保证 。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.
[2]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.
[3]Deedwania P, et al. Circulation. 2007; 115(6):700-7.
[4]Alberton M ， et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57
[5]Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92.


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