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医学界心血管频道|QRS波差这么多，竟是同一种疾病！

对预激综合征 ， 你了解多少？
对于预激综合征 ， 我们并不陌生 ， PR间期缩短、QRS波提前出现、以delta波起始 ， 构成了预激的典型心电图表现（图1） 。
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图1：预激的典型要素 ， PR间期缩短 ， delta波和QRS波增宽
心电图上的预激 ， 对应的物质基础 ， 叫做旁道 。 旁道旁道——“旁门左道” ， 指的是在心房和心室之间 ， 存在一个“反常之道” 。
要想了解旁道 ， 我们首先应知道何为正道 ， 正常的激动 ， 起源自窦房结 ， 而后经结间束 ， 传导至房室结 ， 再沿希氏束、左右束支和浦肯野纤维网传导至心室 ， 此为正道（图2） 。
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图2：窦房结、房室结、希氏束和左右束支 ， 构成了心脏传导的正道 。
除了这条道之外的房室连接 ， 都叫做旁道（图3） 。
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图3：上述传导路径之外的异常房室连接 ， 叫做旁道 。
各个版本的教科书上 ， 都把预激综合征分成了A型预激和B型预激 。 胸前导联全部直立者 ， 叫做A型预激（图4） ， V1导联主波负向者 ， 叫做B型预激（图5） 。
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图4：A型预激 ， 胸前导联均为正向的R波 ， QRS波略增宽 ， 看起来和正常室上性激动没有差别【医学界心血管频道|QRS波差这么多，竟是同一种疾病！】
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图5：B型预激 ， 相比A型预激 ， QRS波要更加宽大和粗钝
为什么这么叫 ， 具体尚不清楚 ， 可能因为胸导联全部直立的QRS波长的比较像A ， 就叫做A型了吧 。
有了A型 ， 另外一个只好顺水推舟叫做B ， 听起来好像没毛病 。
A型预激和B型预激 ， 虽然都叫做预激 ， 但对比图4、图5发现 ， 两者的心电图却存在明显的差异 ， B型预激 ， 明显比A型预激 ， 要宽得多 。
同样是预激 ， 差别怎么会这么大呢？
这还是要从传导系统的解剖说起 。
A型预激 ， 代表着左侧旁道 。 而B型预激 ， 代表右侧旁道 。
左侧旁道 ， 意味着异常的房室连接 ， 在左心房和左心室之间；右侧旁道 ， 意味着异常的房室连接 ， 在右心房和右心室之间 。
预激时形成的QRS波 ， 其实是由旁道下传心室和房室结下传心室共同组成的 ， 相当于融合波 ， 或者叫做合资 。
当旁道下传占比比较大时 ， 产生的QRS波就更加接近室性激动 ， QRS波比较宽 ， 当房室结下传占比比较大时 ， 产生的QRS波就更加接近室上性激动 ， QRS波比较窄 。
窦房结在上腔静脉和右心房连接处 ， 接近高位右房 ， 房室结在低位右房 ， 如旁道在右侧 ， 心脏的激动离开窦房结后 ， 能够很快到达旁道的入口 ， 旁道的传导速度比房室结快 ， 它能够很快到达心室 ， 引起心室的除极 ， 而房室结下传到达心室时 ， 心室基本已被旁道除极完成 ， 旁道几乎控制了全部的QRS波 ， 自然显得很宽 。
而当旁道在左侧时 ， 由于窦房结的激动需要跨越房间隔到达左房 ， 耗时比较长 ， 此时房室结就有更大的机会去激动心室 ， 产生了旁道和房室结在QRS波的除极中 ， 占比相当的现象 。 由于房室结下传比例增大 ， QRS波看起来相对要窄 。
空间影响时间 ， 时间又影响波群的形态 ， 心电图背后的故事 ， 精彩程度不逊于电影和电视剧 。
当我们理解了左和右、A和B真正的区别时 ， 才是真正地掌握了预激的心电图表现 。


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