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花菲轩|6 种情况更凶险，心梗发作别只想到胸痛，出现这

急性心肌梗死起病凶险 ， 在发生发展中 ， 又常伴多个严重并发症 ， 危及患者生命 ， 究竟该如何处理？
急性期心律失常是基础病变严重的表现 ， 如持续心肌缺血、电解质紊乱 。
快速性心律失常以室性早搏多见 ， 可发生室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动（室颤） ， 导致心脏骤停、猝死；
缓慢性心律失常易发生于下壁心肌梗死和右冠状动脉再灌注治疗中 ， 如：心动过缓、房室传导阻滞 。
处置：
?室颤或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤；单形性室速伴血流动力学不稳定或药物疗效不满意时 ， 也应尽早采用同步直流电复律 。
?对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗 。
?对无症状室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律 ， 不需要预防性使用抗心律失常药物 ， 但长期口服β受体阻滞剂药物将提高AMI患者远期生存率 。
?对于室上性快速心律失常（如房颤）可选用β受体阻滞剂、洋地黄类（需注意AMI24小时内禁用）等药物治疗；治疗无效时可考虑应用同步直流电复律 ， 治疗过程中应充分重视抗凝治疗 。
?对于伴有低血压的心动过缓（心率＜50次/分 ， 可能减少心肌灌注） ， 可静脉注射硫酸阿托品0.5～1mg ， 如疗效不明显 ， 几分钟后可重复注射 ， 最好是多次小剂量注射；不推荐使用异丙肾上腺素 。
?对于房室传导阻滞 ， 二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞以及并发于下壁MI的三度房室传导阻滞 ， 心率>50次/分且QRS波不宽者 ， 不需要处理 ， 但应严密监护；
对于二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞QRS波增宽者、三度房室传导阻滞心率<50次/分 ， 伴有明显低血压或心力衰竭等 ， 需行临时起搏治疗 。
2、心力衰竭心力衰竭以急性左心衰竭为主 ， 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现 ， 发生率约为20%～48% 。
心肌细胞在缺血的情况下发生持续性凋亡 ， 引起心肌重塑、左室重构 ， 导致左室射血分数降低 ， 从而心功能减低；心律失常或机械并发症也可导致心功能降低 。
处置：
?及早开通堵塞血管、减少梗死范围是预防AMI后心衰的主要措施 ， 一般不主张在AMI24小时内给予洋地黄制剂（有增加室性心律失常的危险） 。
?心力衰竭（KillipII级）时 ， 给予利尿剂治疗（如静脉注射呋塞米20～40mg ， 必要时1～4小时重复1次） ， 静脉应用硝酸酯类药物 ， 但需避免低血压发生 。
?心力衰竭（KillipIII级）时 ， 除适量应用利尿药和静脉滴注硝酸酯类药物 ， 应尽早使用机械辅助通气治疗；当血压明显降低时 ， 可静脉滴注多巴胺[5～15ug/(kg·min)]或多巴酚丁胺 。
?在能耐受的情况下 ， 应在24小时内开始应用ACEI ， 不能耐受者则改用ARB；应注意避免过度利尿导致低血容量和电解质紊乱 ， 合并右室梗死者不宜使用硝酸甘油 。
处置：
首先补充血容量：
?如中心静脉压低 ， 在5～10cmH?0之间 ， 肺毛细血管楔压在6～12mmHg以下 ， 心输出量低 ， 提示血容量不足 ， 可静脉滴注低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液 。
?输液后如中心静脉压上升>18cmH?O ， 肺毛细血管楔压>15～18mmHg ， 则应停止 。


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