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风湿时间TB|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一个经典的风湿病 。 1950年 ， 来自Mayo诊所的PhilipS.Hench和他同事因发明用糖皮质激素治疗RA而获得诺贝尔医学和生理学奖 。 但是激素治疗带来了众多副反应 ， 这让激素在RA治疗里的价值蒙上了阴影 。
一、欧洲指南推荐激素作为RA治疗的首选联合方案的组成部分
欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatism ， EULAR）在2010年首次发布RA管理推荐后 ， 先后于2013年、2016年进行更新 。 随着新近研究数据的积累 ， EULAR做了2019年版更新 。 这次更新再次强调：开始RA治疗时 ， 应考虑传统DMARDs短期联用糖皮质激素[1] 。
为什么如此呢？
早期类风湿关节炎联合治疗试验(CombinationTherapyTrialinEarlyRheumatoidArthritis,COBRA)和BehandelStrategieen(BeSt)试验表明 ， 口服大剂量泼尼松联合其他传统DMARD可以显著抑制影像学关节损伤的进展 ， 且这种效应可保持多年[2-3] 。 其具体的糖皮质激素方案是：60mg/天 ， 逐渐减量到第6周时至7.5mg/d ， 第12周后完全停用 。
在有生物制剂抗风湿病药物涌现后 ， 糖皮质激素治疗的价值是否削弱了呢?BeSt、COBRA的后续续研究、以及IDEA研究证实甲氨蝶呤（MTX）联合糖皮质激素的临床疗效并不劣于MTX联合生物制剂[4-5] 。
风湿时间TB|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊
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EULAR发布权威指南支持激素治疗RA
二、非甾体抗炎药是否可替代激素？
国内很多医生习惯在RA治疗的启动阶段使用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID) 。 因为他们认为 ， 糖皮质激素跟NSAID同样有效；而糖皮质激素有诸多副反应 ， 所以应该选择NSAID ， 而不是激素 。
但临床研究并不支持这一说法 。 一项meta分析指出 ， 短期联合使用激素 ， 比联合NSAID的疗效更优越 。 这点体现在[6]：
·减轻关节压痛
·减轻关节疼痛
·增强手关节握力
也就是说 ， 短期的3个重要症状减轻方面 ， 激素都优于NSAID 。
实际上NSAID还有一系列副反应不可忽视：
·容易带来甲氨蝶呤排泄受限 ， 从而可能增加甲氨蝶呤副反应（参考）
·直接损伤肾脏
·增加胃肠出血风险
风湿时间TB|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊
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手握力改善方面 ， 激素更优越
三、激素治疗RA的长期影响
众所周知 ， 长期的激素治疗会带来很多副反应 。 哪怕在剂量很低时也如此-----有研究证实：长期服用时 ， 哪怕每天5mg泼尼松[7] ， 也同样带来：
·骨质疏松、骨折
·消化道出血、消化性溃疡病
·糖尿病
·易感染
·白内障
【风湿时间TB|糖皮质激素治疗类风湿关节炎的利与弊】·下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应受损
不过 ， 长期的低剂量糖皮质激素也可以带来很多好处 。 采用每天7.5-10mg泼尼松或等效剂量治疗的随机对照试验证实 ， RA病人不止是控制初始症状 ， 还可以降低RA病人的放射影像学进展；这样的疗效可以持续2年以上[8-10] 。
长期低剂量激素治疗有益 ， 也有害 ， 是典型的七伤拳 。
四、类风湿关节炎治疗时该如何用激素？
在今天 ， 我们已经有很多很好的药物来治疗RA 。 比如抗肿瘤坏死因子治疗、JAK抑制剂等等 。 这让RA治疗有了天翻地覆的进步 。 在今天 ， 追求RA病人的「无疾病活动生存」已经成为普遍可实现的目标 。
但是 ， 我们不能只是让关节症状控制 ， 关节破坏被阻止；我们还需要保护重要脏器 ， 延长预期寿命 。 那么激素带来的高血压、血脂异常等等就不能被我们忽视 。
基于此 ， 综合多个临床研究 ， 目前的共识是：在RA治疗的早期 ， 传统DMARDs短期联用糖皮质激素是合理的选择[1] 。 但我们提倡这个疗程应尽量控制在6～12月内 。 如减退激素困难 ， 应该更积极考虑JAK抑制剂、生物制剂；而不是长期使用激素 。


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