医学界|主任！患者把枪头吞下去了……
林主任刚刚接管ICU不久 ， 就碰上了令人头大的事儿 。早上一交班 ， 值班医师告诉他一件事儿：一个患者气管插管时把麻醉喷枪喷头咬下来吞下去了！ 大夜班刚刚从骨科转来了一个高位颈髓损伤四肢瘫的患者 ， 同时伴有肺部感染、呼吸衰竭 。高位颈髓损伤伴四肢瘫是ICU最害怕收的患者：花钱如流水 ， 人财终两空 。看影视大片时 ， 那些特种兵、超级硬汉 ， 把对手脖子一拧 ， 咔嚓一下就解决战斗了 。 常常想 ， 此处应该加上警示字幕：危险动作 ， 切勿模仿！ 脖子是脑袋与躯干的连接部位 ， 这地方满布了上传下达的各种“线路” 。 颈髓是这各种线路中最重要 ， 又最脆弱的一个 。 尽管有颈部肌肉和颈椎的保护 ， 可依旧难以抵挡速度与力量的冲击 。 最要命的是颈髓一旦发生离断损伤 ， 几乎不可恢复 。 大脑的各种指令达传不下来 ， 身体的各种情况汇报不上去 。 轻则四肢瘫痪 ， 重则呼吸瘫痪 。人活一口气哪 ， 这口气喘不动的时候 ， 就只有烧钱靠呼吸机维持了 。 更要命的是呼吸肌瘫痪后 ， 最简单的一个保命动作——咳嗽功能无法开启了 。 我们每天呼吸 ， 空气中的灰尘、PM10、细菌什么的都吸到肺里去了 ， 要是不能及时排出来 ， 那可真就成了窝囊肺了！ 咳嗽 ， 就是负责清理肺里垃圾的龙卷风 。 伴随着不时咳嗽 ， 一口口粘痰吐出来 ， 肺就像房间 ， 只有定期打扫才能保持相对的清洁 。高位颈髓损伤后 ， 呼吸肌瘫痪 ， 咳嗽这“龙卷风”就刮不起来了 。 各种肺内垃圾堆积在肺内排不出来 ， 用不了几天 ， 这些垃圾就会“发酵” ， 肺部感染在所难免 。眼下这个患者 ， 是典型的高位颈髓离断伤伴呼吸肌瘫痪、呼吸衰竭 。患者脖子往下既没有感觉 ， 也动弹不得 。从肺部CT看 ， 肺部感染已经一塌糊涂 。 唯一有效的抢救措施就是气管插管 ， 呼吸机支持 ， 开放气道人工吸痰 。问题也就出在气管插管前的准备工作中 。患者意识清醒 ， 躁动 。 尽管清醒插管难度大 ， 但保留自主呼吸的清醒气管插管对患者来说更为安全：一旦气管插管不成功 ， 残存的膈肌功能还能为患者提供微弱的呼吸 。为了减轻气管插管对咽喉部的刺激 ， 在气管插管前需要常规使用丁卡因做表面麻醉 ， 这就用到了耳鼻喉麻醉喷枪（图1） 。
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【医学界|主任！患者把枪头吞下去了……】图1 患者高位颈髓损伤几乎是全身瘫痪 ， 唯一能动的就是颈部以上 。 在喷雾麻醉过程中 ， 由于缺氧躁动 ， 患者动用了所用能动的肌肉来对抗医生 ， 并且非常精准的一口咬下了喷枪的喷头（图1圈中部分） 。值班医师赶紧用喉镜插入口腔试图寻找失落的喷头 ， 可是为时已晚 ， 口腔中空无一物 。救命要紧 ， 好在气管插管顺利到位 ， 经过呼吸机支持、人工吸痰 ， 患者缺氧逐渐纠正 ， 情绪也随之安静下来 。林主任心中暗暗叫苦 ， 那个金属喷头去哪儿了？其实林主任心里清楚的很 ， 喷头十有八九是掉气管里去了 。以前他见过气管插管牙齿脱落掉到气管里去的 。 不过林主任心里也存有一丝侥幸 ， 也许是患者把喷头咽到肚子去了呢？ 食道和气管都开口在喉部 ， 如果咽到肚子里就好办了 ， 那么小个东西过几天随着便便排出来就好了 。猜测必须要证据来证实 ， 先叫个床旁胸片看看吧 。 胸片很快出来了 ， 那个黄豆粒大小的喷头可能也不想与粪便同流合污 ， 端端正正躺在了右肺支气管内（图2） 。
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图2 进一步的肺部CT显示 ， 右肺下叶背段有一颗“彗星” ， “彗星”的尾巴正是金属异物在CT扫描过程中形成的伪影（图3） 。
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图3 这下糟透了 ， 本来患者就不可避免会有肺部感染 ， 可那是颈髓损伤造成的 ， 赖不到医生身上 。现在糗了 ， 掉个异物进去 ， 感染原因就找到你医生头上了！ 当务之急是尽快把这颗炸弹拆除 ， 好在有纤支镜 ， 取个异物也不算什么太难的问题 。 林主任电话联系了耳鼻喉科的张大夫 ， 请他帮帮忙 。张大夫是ICU的老朋友了 ， 每每有气管切开什么的 ， 张大夫总是有求必应 ， 手术也干净漂亮 。 这次张大夫却遇到了难题 。纤支镜进去一看 ， 异物紧紧嵌顿在右肺下叶背段支气管内 ， 最要命的是这个异物呈子弹头状的前端朝外 ， 圆弧形表面光滑 ， 异物钳根本钳夹不住 ， 而且每一次钳夹尝试都会把异物推向越来越细的支气管远段 。张大夫满是歉意的冲林主任摇了摇头：“主任 ， 不好办 。 实在不行考虑转到上级医院 ， 试试用硬支气管镜取吧 。 ” 林主任心里明白 ， 转院就意味着随后无休无止的纠纷官司开始了 。 可也没法子 ， 只好如实跟家属解释吧 ， 希望能够家属理解 。这次似乎是不幸中万幸 ， 家属非常理解 ， 也没提什么过分要求 。更幸运的是事情在下午出现了转机 。林主任的手机响了 ， 是已经解甲归田的耳鼻喉科老主任李主任打来的 。 李主任是个古道热肠、德艺双馨的人 。 虽然已经解甲归田一年了 ， 可科里有困难照样召之即来 。 下午李主任到科里去 ， 张大夫顺便提起了ICU这患者情况 。李主任一听 ， 便给林主任打了个电话说：“咱们再试试！” 工欲善其事必先利其器 。 李主任了解了患者情况后并没有急于上手一试 ， 而是叫上林主任去了趟胃镜室 ， 他知道那里有他需要的东西 。再来ICU的时候 ， 李主任又多了两个援兵：同样古道热肠的消化科杨主任和他的手术护士 。李主任从消化科借来了两样利器：奥林巴斯活检钳和胰管取石球囊 。奥林巴斯活检钳嘴巴张开的大 ， 而且有“牙齿” ， 咬合力大 ， 有利于咬住异物 。胰管取石球囊更有妙用 。李主任的想法是先用取石球囊向近端拖带异物 ， 进入大气道后再使用活检钳钳夹异物柱状远段取出异物 。 （图4）
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