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内分泌疾病|2 型糖尿病如何选口服药？实例分析告诉你


糖尿病的药物治疗主要分为 1 型糖尿病的药物治疗和 2 型糖尿病的药物治疗 。 对于 1 型糖尿病患者 ， 胰岛素是其最主要的治疗药物；对于绝大多数的 2 型糖尿病患者来说 ， 口服降糖药物是其主要的治疗药物 。

内分泌疾病|2 型糖尿病如何选口服药？实例分析告诉你
本文插图

接下来通过两个病例对 2 型糖尿病的口服降糖药疗法做一个简要分析 。
病例一
患者：男 ， 56 岁 。 主诉：尿液黏稠 3 个月 ， 发现血糖升高 1 周 。
现病史：3 个月前 ， 发现尿液发黏伴多尿 ， 体重轻度下降 ， 1 周前体检查空腹血糖 10.2 mmol/L ， 肝肾功能正常 ， HBAlc 8.2% 。
既往史：高血压 ， 血压控制尚可 ， 无心脑血管疾病 ， 无消化系统疾病 ， 未退休 ， 进餐不规律 。
家族史：糖尿病家族史 。
查体：BMI 26 kg/㎡ 。
血糖监测：空腹 10.5 mmol/L ， 餐后 2 小时：13.2 ， 11.7 ， 11.8 。
分析：
患者为 56 岁男性 ， 合并有高血压 ， 合并疾病将影响到降糖药物的选择；经询问其未退休 ， 进餐不规律 ， 遂考虑其发生低血糖的风险；查有糖尿病家族史 ， 很可能是 II 型糖尿病；BMI 提示其属于超重的一个状态；自我监测血糖提示空腹血糖和餐后血糖均偏高 。
这个患者的血糖控制目标是多少？如何选择降糖药物？
首先 ， 这一例患者的血糖特点是：空腹血糖和餐后血糖都高 ， 其中餐后血糖比空腹血糖只升高 2~3 个点 ， 餐后血糖偏高是因为空腹血糖偏高 ， 属于「水涨船高」型 ， 所以 ， 治疗目标应该放在如何降低患者的空腹血糖上面 。
如何降低空腹血糖？
这需要了解空腹血糖是由谁贡献的：空腹状态下 ， 肝脏对 FPG 的贡献度约 80%—其中肝糖原分解约占 50% ， 肝脏糖异生约占 30% ， 肾脏糖异生占 20% 。
因此只需要找到可以降低肝糖原分解、抑制肝脏或肾脏糖异生的药物即可 ， 其中：双胍类、磺脲类促泌剂（缓释或控释片）、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂和 SGLT-2 抑制剂就有以上一种或多种效用 。
【内分泌疾病|2 型糖尿病如何选口服药？实例分析告诉你】然后 ， 分析这个患者有没有使用以上药物的禁忌征：肝肾功能正常 ， 无感染和手术史 ， 无心脑血管疾病 ， 无消化系统疾病 ， 病程短 ， 症状刚发现 3 个月 ， 体型超重 ， 进餐不规律 ， 有低血糖风险 。
综合评估后 ， 患者并无药物使用方面的禁忌 ， 只需选用不增加其体重和低血糖的风险的药物即可 ， 首选口服二甲双胍 0.5 g tid 治疗 。
ADA、AACE/ACE 和 CDS 指南均推荐：HbA1c 是评价长期血糖控制的金指标 。 其中 CDS 指南推荐的综合血糖控制目标：空腹 4.4~7.0 mmol/L ， 非空腹 ≤ 10.0 mmol/L 。
1 个月后复诊查得：HBA1c：7.5% ， 空腹：7~8 mmol/L ， 餐后 2 小时：8~11 mmol/L 。 单药治疗没有达标 ， 这时应考虑两药联合治疗：患者体重超重 ， 其余正常 ， 首选二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂治疗 。
结果：3 个月后复诊查得：НBA1c：6.3% ， 空腹：6~7 mmol/L ， 餐后 2 小时：7~10 mmol/L ， 两药联合治疗达标 。
病例二
患者：女 ， 66 岁 。 主诉：乏力伴多尿 3 个月 。
现病史：3 个月前无明显诱因出现乏力 ， 多尿（尿量 3.5L/d） ， 不伴多饮和体重减轻 ， 社区医院测指尖空腹血糖 9.5 mmol/L ， 餐后 2 小时血糖 12.8 mmol/L 。
既往史：高血压病史 10 年 ， 平素服氯沙坦 100 mg Qd ， 血压控制可；高脂血症 ， 平素服用阿托伐他汀 10 mg Qn 。
个人史：无吸烟、饮酒等嗜好 。
家族史：父母均为糖尿病 ， 60 岁左右起病 ， 一兄一姐糖尿病 ， 中年起病
查体：BMI 18.6 kg/㎡ ， 血压 121/67 mmHg 。
血糖监测：空腹 9.7 mmol/L ， 餐后 2 小时：13.2 ， HbA1c 8.5% ， 尿糖 2+ ， 酮体（一） ， 空腹 C 肽 2.1 ng/ml ， 餐后 2 小时 C 肽 5.6 ng/ml ， GAD-Ab（-） 。


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