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心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？

注意：患者气促的原因很多 ， 除了心衰 ， COPD、气胸、肺栓塞等都可引起气促 ， 如何正确开具化验单 ， 最快明确诊断 ， 是每个临床医生必备的技能 。 本周「心内检验」给大家梳理一下～
01
4 大化验 ， 诊断必备
1. BNP 和 NT-proBNP该指标常用于心衰诊断 。 其阴性预测值很好 ， 为 0.94～0.98 ， 也就是说 BNP 阴性的患者94%～98% 不是心衰 。 （NT-proBNP < 125 pg/mL；BNP < 35 pg/mL） 。而其阳性预期值一般 ， 在气促急性发作中为0.66～0.67 ， 也就是说 BNP 阳性患者有 2/3 为心衰 ， 另 1/3 患者并不是心衰 ， 而是「假阳性」 。此外 ， 感染、房颤房扑、肾功能不全等可使 BNP 非特异性升高（阳性预测值会更低） 。 年龄也是影响我们对结果判读的关键因素 ， 不同年龄段诊断的截断值是不一样的 。NT-proBNP 的诊断截点为 ≥ 450 pg/mL（＜ 50 岁）、≥ 900 pg/mL（50～75 岁）、≥ 1800 pg/mL（> 75 岁） 。 2. 血气分析BNP 化验结果一般回报较慢 ， 当患者病情危急时 ， 可查血气分析帮助鉴别 。动脉血气一般 1 小时内可回报结果 ， 特殊科室如 ICU、CCU 等会有自己的血气分析仪 。虽然血气分析指标较多 ， 但我们主要关注CO? 分压即可： ? 心衰过度通气 ， O? 分压、CO? 分压均低； ? COPD 常有 CO? 潴留 ， O? 分压低、CO? 分压高 。 3. 肌钙蛋白高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标 ， 可在 1～2 小时内出结果 。 特殊科室如急诊、CCU 有床边机器 。急性心衰常有小量的心肌损害和坏死 。 在急性心衰患者中 ， 高敏肌钙蛋白（T 或 I）可轻度的升高 ， 有助于评估心衰 ， 排除心梗 。4. D-二聚体 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐： 临床评估低度可能患者 ， 如 D-二聚体检测阴性 ， 可基本除外急性 PE； 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者 ， D-二聚体意义不大 ， 可直接进行 CT 肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查 。当然 ， 除了上述血化验之外 ， 在临床中还应结合患者临床表现、胸片、心电图及心脏彩超等结果综合判断 。02
处理流程 ， 一图掌握

心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？
本文插图
气促患者处理流程图注意：临床需根据缓急 ， 处理和诊断同步进行 。03
随堂测试
老年男性 ， 76 岁 ， 因气促 1 天入急诊科 。 既往「高血压」 。 嗜烟 。查体：BP 176/110 mmHg ， R 30 次/分 ， HR 102 bpm 。 端坐呼吸 ， 双肺闻及干湿性啰音 。 指尖血氧 90%（低流量吸氧） 。完善 NT-proBNP 407.5 pg/mL ， 血气分析示 O? 5.99 kpa（45 mmHg）、CO? 8.35 kpa（63 mmHg） ， 高敏肌钙蛋白 T 9.3 pg/mL（0.0～14.0） ， D-二聚体阴性 ， 心电图如下所示 ， 患者初诊什么？
心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？
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图片来源：丁香公开课【心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？】患者年龄 76 岁 ， NT-proBNP 诊断截点为 ≥ 1800 pg/mL ， 因此根据 NT-proBNP 结果基本可排除心衰 。
血气分析 O? 分压低、CO? 分压高 ， 提示 COPD 。
高敏肌钙蛋白 T 正常 ， D-二聚体阴性 ， 基本排除心梗和肺栓塞 。
心电图示 P 波高尖 ， 为肺型 P 波；胸前导联 r 波较矮 ， 直到 V6 导联 r 波、s 波才相等 ， 这是一个典型的顺钟向转位心电图 ， 提示肺心病患者 。
综上 ， 初步判断该患为 COPD 急性加重可能性大 。


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