医学界心血管频道|药物溶栓是装支架的“备胎”？那可未必……

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溶栓并不是PCI的备胎，而是STEMI患者再灌注治疗中的重要一环！在2020东北心血管病线上论坛上，来自上海市胸科医院的何奔教授为我们带来了STEMI介入时代溶栓的再认识的讲课。对于STEMI患者而言，缩短心肌总缺血时间是STEMI抢救的核心思想即——时间就是心肌，时间就是生命。目前对于心肌再灌注治疗，包括了PCI治疗和溶栓治疗。关于孰优孰劣的问题，已争论多年。溶栓治疗真的不如PCI吗？溶栓不如PCI的主要证据来自于2003年发表在《柳叶刀》上的一篇荟萃分析，在对23个研究、7739位患者进行分析后得出， PCI与溶栓治疗的死亡率分别为7%和9% ，仅有2%的差异；而所导致的脑血管意外事件、心梗所产生的死亡差异达6% 。对于这个荟萃分析，我们需要考虑这样3点符合当时情况的局限性：

一旦溶栓成功，后续都不再行PCI；
溶栓药五花八门（大多不是有纤维蛋白特异性的溶栓药）
纳入患者的发病时间<12h 。

早前大家普遍便会有：只有急诊PCI可救命，溶栓无法救命的想法，为此何奔教授提出这样一个假设—— ▋ 如果溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？
其实，对于起病时间段的患者，溶栓未必不如直接PCI ，先前的CAPTIM研究就指出，对于起病时间<2h的患者，溶栓治疗的死亡率仅2.2% ，而PCI的死亡率达5.7% ，溶栓治疗不比PCI差。而PRAGUE-2研究则指出，对于起病时间<3h的患者，溶栓治疗与PCI的死亡率相当，溶栓治疗不劣于PCI治疗。▋ 那么，直接PCI与溶栓的最大可允许延迟时间有多久？对此，早在2006年就有一项纳入192509例患者、645个中心的研究中得出，入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间（DB-DN时间）=可拖延时间≈114min ，当DB-DN时间>114 min时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。但是，并非所有患者都是一致的。2003年发表于 American Journal of Cardiology的另一项研究中指出，对于起病时间<3h 的患者，可允许延迟时间应只有62 min ，而在2015年发表的STREAM分析也得出了相似的结论（55 min）。何奔教授指出， PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率差异就减少1% 。

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图1：研究结果这两项研究说明，对于起病时间较短的患者若无法在1小时内完成PCI ，不如直接选择溶栓治疗。▋ 溶栓成功后早期PCI可行吗？何奔教授指出，先前对于溶栓后的患者，一般不敢做PCI ，针对3-24h的早期PCI的研究得出的结论包括立即PCI、易化PCI及补救PCI等，效果均不理想。为什么早期的结果并不好？主要原因是由于溶栓后机体内的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，导致凝血酶高度活化，而凝血酶是血小板激活的最强因子，从而使机体处于血小板激活状态。对于溶栓后PCI的研究从未中断，近年来许多研究发现，相对而言在溶栓后将患者主动转运至可行PCI的医院比被动转运的患者效果更好。在何奔教授参与的Pilot项研究中还得出以下几点结论：