肝脏@土三七与肝小静脉闭塞病
文·王变 泰州市人民医院感染科
【肝脏@土三七与肝小静脉闭塞病】
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三七是临床上常用的一种中药材 ， 可散瘀止血、消肿定痛 ， 被誉为“国药明珠” ， 临床上使用五加科植物三七的根、根状茎 ， 无毒 ， 但市场上常用伪品有菊叶三七、景天三七 ， 景天科无毒 ， 菊科俗称“土三七” ， 其成分中含有吡咯双烷类生物碱 ， 可对肝脏造成严重损伤、甚至导致死亡 。吡咯双烷类生物碱还可见于可食用植物（如千里光属、猪屎豆属、天芥菜属） ， 以及草药和药用茶（如雏菊茶） 。目前临床上可见尚有一部分人不知晓三七的真伪 ， 仍在滥用 。全国多中心临床调研显示 ， 2000年以后全国15个地区19家医院共收集肝小静脉闭塞病（HVOD）的住院病例为146例 ， 引起HVOD最常见的药物是土三七 ， 占比54.1% ， 其次分别为中药（15.3%）、免疫抑制剂（7.1%） 。住院病死率高达13.3% ， 死亡原因为严重感染、出血或肝衰竭 。
HVOD是一种在组织上以肝小静脉的非血栓性闭塞为特征 ， 肝小叶中央静脉和小叶下静脉内膜炎及纤维化 ， 导致管腔狭窄、闭塞 ， 引起肝细胞坏死、肝内窦后性门脉高压的肝血管性疾病 。近年来其发病率有增高趋势 。
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肝小静脉闭塞病发病机制尚不完全明确 ， 病因很多 ， 我国主要见于服用土三七等含有吡咯双烷类生物碱的食物 。肝脏内大大小小的血管好似地下水通道一样 ， 土三七损伤的是较小的管道 ， 引起其腐蚀、生锈并最终引起小管道的阻塞 ， 水流不通 ， 积聚在较大管道 ， 引起管道内压力增加 ， 水向外渗出 ， 漏出到腹腔形成腹水 。大量肝细胞受损 ， 肝细胞水肿 ， 导致肝体积增大 。肝脏会合成一种类似海绵一样的胶体物质 ， 肝功能受损 ， 合成蛋白质的能力明显降低 ， 导致低蛋白血症 ， 血管内的水向外漏出促进腹水发展 。临床表现为右上腹疼痛、肝肿大、腹水、黄疸等 ， 严重者可出现肝性脑病、肝肾综合征等 。
辅助检查：
肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高 ， 白蛋白水平降低 ， 凝血酶原时间延长 。
影像学检查方面 ， CT及MRI提示肝脏体积较正常人明显增大、腹水、肝实质密度不均匀减低 ， 全肝呈弥漫性“地图状” ，B超提示肝实质内呈“豹纹状”低密度区 。肝病理是诊断该病的金标准 ， 但因患者黄疸及腹水常常限制了肝活检检查 。
诊断及鉴别诊断：
临床上高胆红素血症 ， 血清总胆红素＞34umol/L ， 肝脏肿大或起源于肝脏的右上腹疼痛 ， 腹水征阳性或阴性 ， 或因水储留导致体质量增加（＞2%基线体质量） 。需要鉴别的疾病有布-加综合征、病毒性肝硬化、Wilson病等 。
治疗：
目前尚无特殊疗法 ， 如能及时诊断并积极治疗 ， 可降低死亡率 。主要治疗措施为卧床休息 ， 加强营养支持 ， 补充维生素 ， 纠正水、电解质、酸碱平衡 ， 给予护肝、改善微循环、抗凝血以及持续腹腔减压等对症治疗 ， 输入大分子胶体溶液维护有效循环血容量、肾灌注及内环境稳定 ， 适当静脉滴注白蛋白或血浆 。
小剂量服用可以完全治愈 ， 大剂量服用则难以治愈 。血清胆红素升高程度被认为是判断预后的一个良好指标 。临床死亡率高 ， 如患者能进行肝移植 ， 临床生存率为30%左右 。
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