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【风湿科赵医生】类风湿关节炎继发间质性肺炎的中医药治疗

类风湿关节炎（RA）是常见的风湿病 ， 流行病学调查20％-40％RA患者有肺部间质病变表现 ， 间质性肺炎(ILD)是RA主要的并发症和致死原因 ， 并发ILD的RA患者5年生存率明显低于无ILD的RA患者 。 由于RA-ILD发病机制涉及多个环节和多种因素 ， 因而治疗有一定难度 ， 传统治疗包括激素和免疫抑制剂 ， 糖皮质激素通常作为首选药物 ， 但激素的治疗效果是暂时的 ， 整个肺病变很难完全缓解 。
【风湿科赵医生】类风湿关节炎继发间质性肺炎的中医药治疗
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中医从病因、临床特点、病机角度出发可将其归为“肺痹”范畤 。 “肺痹”病名首见于《内经》 ， 为脏腑痹之一 ， 《素问?痹论》日:“五脏皆有所合 ， 病久而不去者 ， 内舍于其合也” 。 ------皮痹不已 ， 复感于邪 ， 内舍于肺………肺痹所谓“正气存内 ， 邪不可干” ， 肺痹虽强调邪实 ， 但正虚也是肺痹形成的另一方面 ， 陈士铎在《辨证录》中指出：“肺痹之成于气虚 ， 尽人而不知也…肺气受伤 ， 而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣” 。 本句很好的概括了肺痹病因病机三要素 ， 即“肺气虚、外邪侵袭、肺络痹阻” 。 “邪气所凑、其气必虚” ， 所以肺肾气虚为发病治本 ， 本病气阴两亏多见 ， 然素体阳虚或疾病晚期阴虚及阳亦可出现肺脾肾阳气虚馁 ， 运化水湿不利 ， 化痰尘浊 ， 上贮于肺 ， 而成脾肾阳虚、寒湿阻络之证 。 痰瘀阻络为标实之证 ， 或为痰热胶结 ， 伤阴耗液 ， 或为寒湿痰瘀阻遏胸阳 。 脾为生痰之源 ， 脾阳不振 ， 运化水湿不利而成痰湿 ， 而痰湿之化热化寒则随病人体质而变化 。
RA之发病与患者脾气亏虚 ， 阳气不足有关 ， 在此基础上 ， 可合并湿热或寒湿之邪而发病 ， 后期则往往挟爽湿或瘀血 ， 病久必致气血阻滞 ， 痰瘀互结 ， 复加临床上长期应用激素、免疫抑制剂等 ， 损伤正气致机体御邪能力低下易感外邪 ， 因此病机复杂难辨 ， 或虚实夹杂 ， 或以本虚为主 ， 或以标实为主 。 虚主要是以肺肾气阴两虚 ， 由于ILD的位在肺 ， 久病气虚 ， 血行乏力 ， 血滞易瘀;脾虚生痰 ， 痰浊瘀血交结 ， 上泛肺脏 ， 致肺气郁闭不宣 ， 因此虚、痰、瘀为其主要病理表现 。
【【风湿科赵医生】类风湿关节炎继发间质性肺炎的中医药治疗】虛、痰、瘀是本病发生的病理关键 ， 但其病虽不止于肺 ， 亦不离于肺 ， 总归于邪客于肺所致 。 尽管病情虚实夹杂 ， 但始终从气阴两虚、肺失宣肃、痰瘀痹阻论治 。 急性发作期偏重于宣肺驱邪、化痰通络 ， 以祛邪为主;缓解期则在补脾益肾、益气固表的基础上 ， 应用化痰祛瘀之品 ， 渐消渐散 。 补虚为本 ， 应从肺脾肾入手 。 故以补益纳气 ， 活血化瘀为治 ， 益肺气补肾气用黄芪、沙参、金蝉花、紫石英、降香;解痉平喘用地龙、江剪刀草、米仁、桃仁;化痰活血用赤芍、僵蚕、山慈姑、象贝 ， 以苏子降气汤、沙参麦冬汤、千金苇茎汤等出入 。 痰热壅肺治宜清肺化痰 ， 以千金苇茎汤加山海螺、浙贝母、鱼腥草:痰瘀阻肺治宜理气化痰 ， 四逆散合苏子降气汤加减:气虚风寒犯肺 ， 治宜疏风散寒 ， 宣肺平喘 ， 止嗽散合玉屏风散加减;阴虚燥热伤肺 ， 治宜清肺化痰 ， 疏风润燥 ， 清燥救肺汤或桑杏汤加减;急性发作期 ， 寻找诱因 ， 一般多因外感诱发 ， 也有因饮食、情志、劳倦等 ， 凡有外邪者 ， 以解表祛邪为主 ， 采用益气解表、滋阴解表、化痰解表、和解表里等治法 。 表证不明显者 ， 当注意痰（寒痰、热痰、风痰、水饮)、气（气滞、气逆）、虚(气、血、阴、阳及脏腑病位)立法 ， 治则以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则 ， 辦证论治 。 慢性缓解期病机为本虚标实 ， 以本虚为主 ， 常见气阴两虚 ， 治宜益气养阴 ， 方选生脉饮合沙参麦冬汤 。 同时要注意肺间质病变乃宿疾久病 ， 肺络中痰瘀沉锢 ， 或经年累月 ， 外邪留着 ， 气血皆伤 ， 其化为败血凝痰 ， 混处经络 ， 已不是一般草木之品所能取效 ， 反易使正气耗散而病邪日益锢结 ， 此时应通络逐瘀 ， 可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲等以达“血无凝着 ， 气可宣通”的目的 。


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