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麻醉medicalgroupTB■机械通气时应轻度镇静还是不镇静？



麻醉medicalgroupTB■机械通气时应轻度镇静还是不镇静？
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对于机械通气的患者 ， 镇静是一项标准治疗措施 。 虽然技术进步使现代呼吸机对患者更加舒适 ， 但是一般认为机械通气的患者应该接受轻度镇静 。 然而 ， 过去二十年发表的试验试验显示 ， 使用镇静剂可能会使机械通气患者的预后恶化 。 一项比较了每日中断镇静和不中断镇静的试验表明 ， 每日中断镇静患者的机械通气时间较短 ， 住 ICU 的时间较短 。
该杂志报道的一项类似试验表明 ， 每天中断镇静的患者死亡率较低 ， 住院时间较短 。 在单中心试验中 ， 我们的报告显示与每天中断镇静的计划相比 ， 没有镇静计划与更多的无机械通气天数、更短的住ICU或医院时间有关 。 该试验发现试验组（非镇静组和镇静组）的死亡差异未达到显著性 。 事后分析显示非镇静组急性肾功能衰竭的发生率较低 。
2020年3月来自丹麦的Hanne T. Olsen等在 NEJM 上公布了他们的研究结果 ， 目的在于探讨接受机械通气的患者采取无镇静计划（vs 轻度镇静计划并每日中断镇静）是否能够得到更优的生存预后 。
共8个中心参与 ， 其中丹麦5个 ， 挪威2个 ， 瑞典1个 。 纳入的患者为年龄>=18岁 ， 在筛查前24小时内进行了气管插管 ， 预计将接受机械通气超过24小时 。 主要排除标准包括：严重的头部创伤 ， 治疗性低温或癫痫持续状态 ， 参加了之前的试验 ， 从另一个ICU转入且住院时间已经超过48小时 ， 入院时昏迷（非药物诱导） ， 脑死亡 ， 或者动脉氧分压（以千帕为单位）与吸入氧浓度之比<=9 。
如果预期镇静对于氧合或患者保持俯卧位是必需的 ， 也被排除 。 插管后24小时内 ， 将患者按1:1的比例随机分配到无镇静计划组（非镇静组）或每日中断的轻度镇静计划组（镇静组） 。 根据参与中心 ， 患者年龄（≤65岁或>65岁）和到达时是否存在休克（收缩压<70 mm Hg或≥70 mm Hg）对患者进行分层 。 研究者 ， 患者或其亲属以及主管医生都知道试验组的任务 。
非镇静组患者不接受任何镇静剂 ， 但可根据治疗团队的需要接受推注剂量的吗啡镇痛 。这些患者清醒并能够沟通 ， 目标是让他们保持自然的睡眠周期 。在非药物（安慰或放松[reassurance or mobilization]）和药物（镇痛）治疗的情况下 ， 如果有必要使患者镇静 ， 则给予患者与镇静组相似的药物 。试验组之间的交叉是不允许的 。
镇静组患者接受持续输注镇静剂 ， 目标是实现轻度镇静-即达到可唤醒的水平（定义为RASS评分为-2至-3分）；这种干预符合国际准则 。 在前48小时内给予丙泊酚镇静 ， 之后改用咪达唑仑 。 每天早上 ， 为了完全清醒 ， 中断镇静 ， 定义为至少执行以下四项任务中的三项：遵嘱睁眼 ， 用眼睛执行检查者的指令 ， 按检查者要求握手 ， 并根据要求伸舌 。
在唤醒期间 ， 患者断开呼吸机 。 在患者成功完成上述四项任务中的三项后 ， 以中断输注前使用的一半剂量恢复镇静剂的输注 。 如果PEEP可以降低到5cmH2O ， 吸入氧气浓度可以降低到40%以下 ， 不用恢复镇静剂输注 。 这些值并不一定意味着可以拔除气管插管 。 如果患者在这些较低水平的支持下无法保持舒适清醒 ， 则恢复镇静 。 如果患者在醒来期间变得不舒服 ， 则恢复镇静 。 停用镇静剂引起的焦虑或轻度躁动等症状可以推注可乐定 。
两个试验组都不鼓励使用右美托咪定 。 两个试验组都接受了基本的镇痛方案 ， 包括扑热息痛和推注剂量阿片类药物 ， 以保持患者免于疼痛 。 适当时使用硬膜外麻醉来控制疼痛 。
使用CAM-ICU评分评价有无谵妄 ， 每天至少两次（上午8点和下午8点） 。 结果可能是阳性（谵妄） ， 阴性（无谵妄） ， 或者-如果处于昏迷状态-无法评估 。 如果需要治疗谵妄 ， 最初的选择是使用非药物措施（安慰或放松[reassurance or mobilization]） 。 如果这还不够需要药物治疗 ， 允许使用氟哌啶醇或奥氮平 。 拔管后 ， 根据参与中心的惯例并由主治医师酌情决定将患者从ICU出院 。 根据参与中心的惯例 ， 两个试验组均采用预防血栓的措施 。


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