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#白内障#先天性白内障手术的麻醉管理


儿童时期白内障根据发生时间的不同 ， 可以分为先天性、婴儿型和青少年型三类 。 先天性白内障在出生时即已存在 ， 但可能会被忽视 ， 直到对儿童的视功能产生影响或发展成白瞳症时才会被注意到 ， 婴儿型白内障在生后2年内发生 ， 青少年型白内障在10岁内发生 。 及时治疗非常有必要 ， 但是小儿眼科手术的麻醉还存在着很多特殊的挑战 ， 包括眼内压的控制、眼心反射的察觉、对药物相互作用的完全了解、流畅麻醉的维持和出现 ， 以及术后恶心呕吐的控制和预防 。
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手术常规和麻醉药品的选择
婴儿和儿童可以通过静脉注射和吸入等技术来进行诱导麻醉 ， 但是对要做白内障手术的年纪小的孩子进行全身麻醉 ， 大部分是在孩子麻醉后再给予吸入性药物 。 一个重要的例外是儿童患儿有个人的或家族性的恶性体温过高病史 ， 这时吸入药物就是禁忌的 。
七氟醚是儿童麻醉诱导药物选择之一 ， 因为它味道很小 ， 同时对气道的刺激也很小 。 全身麻醉也许会用吸入空气和氧气中掺杂的七氟醚、异氟烷、地氟烷来维持 。 当用来麻醉诱导的时候 ， 地氟烷会与气道反应性增加相关联 ， 主要用于全身麻醉的维持 。
异丙酚是一种儿童白内障手术静脉给药的诱导药物 ， 适合于那些手术前就有静脉给药途径的患儿 。 异丙酚是一种异丙基酚 ， 起效快 ， 效力结束得也快 。 静脉注射治疗剂量的异丙酚会产生快速的催眠 ， 并伴有最小的兴奋性和术后最小的残余量 ， 相信它也有止吐药的效果 。 很少的异丙酚的静脉推注剂量经常用于年龄大一些的孩子 ， 因为在给孩子放置导气装置之前 ， 或气管内插管放置喉罩之前 ， 它会使孩子进入深度麻醉 。
盐酸氯胺酮是一种分离麻醉剂 ， 可以被用于麻醉的诱导和维持 ， 有时可被用于手术操作时间较短的患儿 ， 如麻醉下的检查 。 5~7mg/kg剂量的肌内注射能够提供大约30分钟的麻醉 。 另外 ， 添加前述剂量的1/2 ， 则可以静脉给药 。 重复这个剂量 ， 则药力延长 。 该药物的主要副作用包括心动过速、高血压、喉痉挛、强直性痉挛、唾液分泌过多、恶性呕吐、复视、眼球震颤、眼内压升高（对于那些患有青光眼的儿童 ， 更应该记得） 。
在麻醉期间 ， 对眼内压一向正常的患者 ， 压力的增大会产生永久的视觉丧失 。 当眼内压相当高的时候 ， 如果眼球已被穿通 ， 便会使血管破裂 ， 然后出血 。 当眼内被穿通时 ， 眼内压就变成了大气压 ， 任何压力的增高就会导致虹膜和晶状体的脱出 ， 造成玻璃体的缺失 。 在儿童白内障手术如此精细的眼内操作中适当的控制眼压是关键 ， 此时氯胺酮就不是可选的药物 。
在麻醉期间 ， 患者麻醉深度改变的时候 ， 就会出现贝尔现象 ， 表现为眼睛的向上（或有时向下）运动 。 通常是患者未醒 ， 却出现较浅麻醉的信号 。 当角膜测量、A超或者B超扫描难完成或不可能完成时可在这种麻醉下进行操作 。 麻醉者应该严密观察患者的反应变化 ， 随时准备深入麻醉以保证操作顺利进行 。
#白内障#先天性白内障手术的麻醉管理
本文插图

【#白内障#先天性白内障手术的麻醉管理】NO.2
眼心反射
当眼球压力发生变化或者牵拉眼外肌、结膜或眼眶组织时能诱导出眼心反射 。 传入支是三叉神经 ， 传出支是迷走神经 。 虽然眼心反射通常与心动过缓相关 ， 事实上 ， 任何节律异常 ， 包括室性心动过速、心搏骤停均能观察到 。 儿童迷走神经反应性较高 ， 因此更容易出现这个问题 。 如果出现心律失常 ， 首先应该告知手术医生停止手术 。 同时 ， 麻醉者应确定麻醉的深度及通道的状态是否合适 。 通常 ， 心脏的频率及节律在20秒内恢复至基线水平 。
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术中和术后疼痛的预防和处理
手术期间止痛给药最普遍的是对乙酰氨基酚、痛力克、麻醉药（吗啡和芬太尼）和右旋美托咪啶 。 对乙酰氨基酚（20~40mg/kg）在麻醉诱导后使用 。 一旦建立起静脉给药途径 ， 还会使用痛力克（0.5mg/kg） 。 如果必要的话 ， 麻醉药（吗啡0.1mg/kg ， 或芬太尼1~2μg/kg）可以按分份给药 。 如果能够抑制迟发性急症和手术后呼吸抑制 ， 那么就不应该给很小的婴儿使用麻醉药 。 同时 ， 在这类人群中应该应用右托咪啶以抑制迟发性急症 。


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