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『』功能神经外科的发展展望

『』功能神经外科的发展展望
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于炎冰 ， 教授 ， 主任医师 ， 博士生导师 。现任中日友好医院神经外科主任
功能神经外科是神经外科的一个重要组成部分 ， 采用各种方式修正神经系统功能异常 ， 主要针对特定的神经根、神经环路、神经元群及脑网络 ， 通过改变病理生理过程 ， 重建神经组织的正常功能 。功能神经外科是目前发展最迅速、最有活力和最具前景的分支学科之一[1] 。本文主要围绕功能神经外科的主要疾病包括癫痫、运动障碍性疾病、颅神经疾患、痉挛状态、周围神经外科疾病以及顽固性疼痛的外科治疗策略和展望作一述评 。
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一、癫痫
癫痫是一种脑部慢性非传染性疾病 ，癫痫发作是由一组脑细胞异常放电造成 ，大脑的不同部位均可能成为异常放电的位点 ，发作从极短暂的意识丧失或肌肉反射到严重且持续性抽搐不等 。据统计 ， 目前癫痫已经影响全球大约5000 万人的身心健康 ， 因此癫痫的有效治疗成为当前的热点问题[2] 。目前癫痫的治疗包括药物治疗、手术治疗、神经调控治疗等 ， 主要以药物治疗为主 。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗 ，约70%的患者发作可以得到控制 ， 但仍有约20%~30%患者为药物难治性癫痫 ， 而外科手术为此类患者提供了一种新的治疗手段 。据统计 ， 约50%的药物难治性癫痫患者可通过手术使发作得到控制或治愈 ， 一定程度上改善了难治性癫痫的预后 。癫痫手术方法主要包括：致痫灶切除术和神经调控技术癫痫手术 ， 除了控制癫痫发作以外 ， 更重要的是生活质量的改善 。目前我们面临的挑战是致痫区的定位和功能区癫痫灶的处理 ， 笔者认为 ， 手术切除癫痫病灶是第一要务 ，而对于无法进行手术切除的深部功能区的病灶 ，我们常常采取神经调控技术治疗 ，这就需要在术前对致痫灶的定位进行综合评估 。近年来 ，立体定向脑电图技术和颅内电极监测技术已被广泛应用于癫痫的术前评估 ， 其具有微创、立体、深入的特点 ， 可以精准化辅助致痫灶切除术 ， 尤其适用于深部、多处、双侧的病灶 。通过解剖-电-临床的影像学特点来进行个体化的分析 ，得出致痫区的假设 ， 设计合理的治疗方案 ， 从而帮助界定手术范围 。神经调控技术的应用对癫痫外科是至关重要的 。以迷走神经电刺激术为例 ， 研究表明 ， 该技术可使10%~15%的患者癫痫发作完全控制 ， 25%的患者癫痫发作次数减少90% ， 65%以上的患者发作次数可减少50% 。尽管仍存在5%的癫痫患者经过迷走神经电刺激术治疗无明显改善 ，但目前专家一致认为 ， 迷走神经电刺激术适用于多灶性和全面性癫痫 ， 该技术具有微创、无需开颅、可逆性强、术后患者恢复快、手术操作不加重患者神经功能损害等优势 ， 特别是国产迷走神经电刺激技术的应用 ，进一步降低了治疗费用 ，为我国广大的癫痫患者尤其是儿童提供了巨大帮助 。脑深部电刺激术作为一项成熟的功能神经外科神经调控技术 ， 通过对丘脑前核、海马、丘脑中央中核、尾状核等位点予以放置微电极进行电刺激 ， 可用于治疗全面性、多灶性癫痫 ， 以及无法耐受传统手术和致痫灶位于功能区而无法切除病灶的癫痫患者 。
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二、运动障碍性疾病
运动障碍性疾病主要表现随意运动调节功能障碍 ， 而肌力感觉和小脑功能并无障碍 。本组疾病源于基底核功能紊乱 ， 通常分为肌张力增高-运动减少和肌张力降低-运动过多两大类 ，主要包括帕金森病、特发性震颤以及肌张力障碍（如痉挛性斜颈、Meige综合征、书写痉挛以及扭转痉挛）等 。脑深部电刺激术是治疗此类疾病的主要手段 。研究人员发现 ， 与传统的苍白球毁损术相比 ， 该技术具有微创、可逆、可调节、安全性更好、应用更加广泛等优势 ， 目前已逐渐替代毁损术 。对运动障碍疾病而言 ， 最重要的是靶点的探索 ， 最新的研究靶点包括丘脑底核、苍白球的内侧部和丘脑腹中间核等深部核团 ，研究人员过对不同核团的刺激同样达到治疗运动障碍性疾病的效果 。此外 ， 多个靶点联合刺激 ， 以及电刺激程控的变频、交叉电脉冲和多个电刺激程序的组合也是调控的一个重要组成部分 。


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