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『』功能神经外科的发展展望( 二 )


三、颅神经疾患
目前 ， 显微血管减压术（microvascular decompression ， MVD）在治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的疗效方面得到了长足的发展；同时 ， 在治疗前庭蜗神经血管压迫综合征、原发性神经源性高血压、中间神经痛、痉挛性斜颈、咬肌痉挛、阵发性动眼神经麻痹、外斜肌痉挛等少见颅神经疾患方面也取得了一定的进步[3] 。更高的治愈率和更少的并发症是我们永恒的追求 。因此 ，我们应该重视颅神经疾患的鉴别诊断 ， 如面肌痉挛与咬肌痉挛、双侧面肌痉挛与Meige综合征的鉴别诊断等 。随着时代的进步 ， MVD 的治疗理念也在不断更新 ， 桥脑-小脑角区四间隙分区法的出现 ， 更新了我们对颅神经疾患的理解和认识 ，指导我们在手术操作过程当中应减少损伤 ， 减少过度探查、过度解剖和并发症等 。
1.主要责任血管和次要责任血管的分类：主要责任血管是指在压迫颅神经出入脑干区（root enter/exit zone ， REZ）中起主要作用的血管 ， 此类血管直接压迫REZ ， 有时甚至会形成明显的压迹 ， 对该区域
的彻底减压是MVD 成功的关键 。次要责任血管是指在压迫颅神经REZ 中起间接、次要作用的血管 ， 此类血管往往并不直接与REZ 接触 ， 但可通过挤压主要责任血管或限制主要责任血管的移动范围间接压迫REZ 。因此 ， 对于次要责任血管 ， 仍然需要处理 。
2.造成MVD 难度增加的原因：椎动脉迂曲延长症 ， 复发二次手术 ， 后颅窝狭小症 ， 岩静脉阻挡手术视线 ， 穿动脉的存在以及其他特殊情况 。为应对上述特殊情况的出现 ，笔者认为术中需要联合应用一些手术技巧 ， 包括责任动脉悬吊法、架桥法、生物力学分压法、分层植入垫棉法、预垫法、盲垫法以及套垫法等技术 ， 同时应重视术后辅助技术的应用 。由于异常肌反应电位具有假阳性和假阴性 ，存在多种稳定状态 ， 不能作为判断手术治疗效果的金指标 ， 这就要求我们应持续、动态和定量监测该电位 ， 以缩小其假阳性和假阴性的误差 。脑干听觉诱发电位可以提供患者听力受损的预警 ， 但由于有延迟效应的存在 ， 叠加需要时间 ， 容易受到干扰 ， 因此更灵敏的监测方式和模式仍待研究 。
3.客观认识延迟治愈：延迟治愈是指术后症状未消失或者症状有所减轻 ， 但并未完全康复 。这种情况一般随着时间的延长 ， 症状能够完全消失 ， 其原因在于神经纤维受压部位出现的脱髓鞘变和神经核团的高兴奋性需要一段时间缓解 ，这段时间就是延迟治愈的时间 ， 提示我们避免盲目早期实施二次手术[4] 。4.MVD 无效的原因：包括术前诊断失误 ， 责任血管判断错误 ， 存在多根责任血管时遗漏 ， 责任血管判断正确但处置不当 ，责任血管移位导致术者误认为无责任血管 。
『』功能神经外科的发展展望
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5.MVD 复发的因素：包括新的血管移位构成压迫 ， 首次手术减压材料选择不当 ， 蛛网膜黏连对神经根形成包裹性压迫 ，蛛网膜黏连牵拉血管再次对神经根形成压迫 。正确理解复发和无效的关系 ， 是治愈颅神经疾患的前提[5] 。
6.扩大MVD 的治疗范畴：包括前庭蜗神经血管压迫综合征 ， 原发性神经源性高血压 ， 中间神经痛 ， 痉挛性斜颈 ， 咬肌痉挛 ， 阵发性动眼神经麻痹 ， 外斜肌痉挛 。目前 ， 全国各个中心陆续开展针对上述疾患不同程度的治疗研究 ，取得了长足的进步 。笔者认为 ，针对上述疾患的前瞻性思考和多中心大样本的回顾性研究是推动颅神经疾患事业前进的重要保障 。
四、痉挛状态
痉挛状态是指以速度依赖的牵张反射的增加及过强的腱反射为特征的运动失调 ，是由牵张反射的超兴奋性引起 。痉挛状态的基本特征为持久肌肉静止运动状态（强直）和频繁或间歇的躯干及四肢肌肉痉挛 ， 这种痉挛可以传递 。主要表现为：脑瘫后痉挛状态 ， 后天继发性痉挛状态（脑炎、脑膜炎、脑脊髓损伤、脑脊髓肿瘤术后） ， 遗传性痉挛性截瘫 ， 痉挛性斜颈等 。临床上通过神经外科手术打断牵张反射环路 ， 提高阿尔法神经元的抑制功能 ，以降低受累肌肉的兴奋性 ， 从而实现解除痉挛持续状态的效 。痉挛状态的外科治疗包括选择性脊神经后根切断术、选择性周围神经切断术、脊髓切开术、慢性脊髓刺激、立体定向技术等 。


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