中原医生：主任医师又让做检查，年轻医生给吞咽困难女子做胃镜排除食管癌后
——张廷源/文河南省人民医院专培医生
蛛丝马迹求诊断
前段时间 ， 一位身材苗条 ， 打扮时尚的中年女患者 ， 因为便血住进了省医消化科梁宝松主任的医疗小组 。 恰逢我因为专科培训在消化科轮转 ， 隶属于梁宝松主任医师组 ， 所以 ， 我也就顺理成章成了这个患者的主管医生 。
这次能够跟着梁主任学习临床 ， 可是我努力争取来的 ， 因为梁老师不论临床思维、扎实的基本功还是广博的知识面都让我敬仰 ， 早在我3年前住院医师规培时就深有体会 。
言归正传 ， 这位女士的便血诊断并不复杂 ， 通过我们的肠镜检查 ， 考虑是“痔疮”导致的出血 。 值得注意的是 ， 住院期间 ， 施女士诉说近一年来间断有进食后哽噎感 ， 发作不频繁 ， 总共也就5-6次 ， 不限食物 ， 有时是喝水 ， 有时是固体食物引起 ， 似乎也没有加重趋势 ， 而且7个月前她在门诊做了一个胃镜检查提示食管憩室、慢性胃炎 。 后来口服一些改善胃肠功能的药物 ， 有些效果 ， 最近也没再发作 。
她会不会有食管癌？
患者和我们都不放心 ， 为了打消疑虑 ， 这次住院我们又给她复查了胃镜检查 ， 结果还是提示食管中段憩室、非活动性非萎缩性胃炎 ， 胃镜检查和上次比变化不大 。 鉴于此 ， 患者哽噎症状发作也不频繁 ， 特别是两次胃镜检查 ， 完全排除了食管癌 ， 我们和患者悬着的心都放回到了肚子里边 ， 这件事似乎可以告一段落了 。
然而 ， 这个患者还是引起了梁主任的注意 ， 周二查大房时 ， 重点在床旁进行了问诊并给我们分析了“咽下困难”的临床诊断思维 ， 下面是主要对话：“你有没有反流呛咳？”
【中原医生：主任医师又让做检查，年轻医生给吞咽困难女子做胃镜排除食管癌后】“没有 。 ”
“吃干的和吃稀的食物哽噎感有区别吗？”
“没有 。 ”
“和体位有没有关系 ， 比如站着、坐着时？”
“好像有 ， 说不清楚 。 ”
“哽噎感和情绪有关吗 ， 比如紧张时 ， 或是吃冷的热的食物有区别吗？”
“好像没有 。 ”
梁主任继续娓娓和我们道来：“通过问诊 ， 大家也都听到了 ， 患者以进食后哽噎感为主 ， 按照我常说的套路 ， 吞咽困难需要虑食管外病变 ， 食管壁病变和食管腔内病变 。 食管外疾病比如神经源性 ， 脑梗死引起的球麻痹 ， 应该主要是饮水呛咳 ， 这不符合；食管壁外压迫引起的吞咽困难 ， 应该是持续性 ， 没有明显进行性加重 ， 这个患者胸部CT检查没有看到器质性的病变 ， 不符合；因为没有异物不考虑腔内病变；食管本身病变 ， 患者没有进行性吞咽困难 ， 也不是食管癌聚集发病区域 ， 并且胃镜已经排除了良性和恶性食管狭窄 ， 这剩下的 ， 最大可能就是贲门失弛缓症 。 所以 ， 我建议你们再给患者筛查一个上消化道造影检查 ， 因为诊断贲门失弛缓症的最佳检查是上消化道造影而不是胃镜 。 ”
后来 ， 我们遵从梁老师的指示 ， 给患者做了上消化道钡餐检查 ， 果不其然 ， 上消化道造影提示：轻度贲门失迟缓症！（见下图）这下可以给患者一个准确的答复了 。
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结果出来后 ， 梁主任再次和我们分析：“尺有所短寸有所长 ， 虽然胃镜检查是我们诊断上消化道疾病的“神器” ， 但是 ， 它对于粘膜下 ， 特别是运动障碍性疾病 ， 诊断价值有限 ， 而平时不太被大家重视的上消化道钡餐造影 ， 却正好弥补了这个缺点 ， 所以 ， 充分发挥辅助检查的强项才是我们正确的选择 。
通过这个病例 ， 我也更加知道了关注患者每一个症状的重要性 ， 疾病生在患者身上 ， 只有患者最清楚 ， 抓住蛛丝马迹不放松 ， “只选对的 ， 不选贵的” ， 充分理解每项辅助检查的特点 ， 才能有的放矢 ， 更好地为诊断服务 。 看来 ， 临床的一招一式 ， 来源于勤学苦练 ， 认真思考还有不断总结 ， 想做个优秀的医生 ， 真不容易！
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