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哮喘：慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用( 四 )


5．吸气流速：
吸入气流速度是影响肺部沉积率的关键因素 。 在一定范围内 ， 吸气流速越大 ， 肺部沉积率越高[10,16] 。 使用MDI时药物雾粒喷射速度快 ， 患者以最低20 L/min的吸气流速即可完成吸入过程 ， 但肺部沉积率也仅有10%~20%左右[10] 。 DPI对协同操作的要求较低 ， 但要求患者最低30 L/min的吸气流速 。 以下是不同DPI装置内部阻力及所需的最小吸气流速和最佳吸气流速[16,17]（表1） 。 然而 ， 虽然颗粒径分布、吸气流速和肺部沉积率会影响疗效 ， 但药物疗效的最直接体现还是对慢阻肺患者肺功能、症状和急性加重情况等的改善作用 。
哮喘：慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用
本文插图
（二）吸入装置的可操控性和错误率
慢阻肺患者年龄较大 ， 除了上述影响肺部沉积率的因素外 ， 对吸入装置的可操控性要求比较高 。 可操控性主要是具备手口协同要求低、吸气同步驱动、无需摇匀、可计量、多剂量装、便于携带、易于培训等特点 。
吸入装置使用不当与患者的症状控制不良息息相关[18] ， 而在吸入装置的使用中 ， 错误操作普遍存在 。 一项纳入近3 000例慢阻肺患者的真实世界研究结果表明 ， 吸入装置使用不当使得慢阻肺急性加重（在过去的3个月中 ， 需要看急诊或者住院）的发生率从3.3%升高到了6.9%[4] 。 在一项纳入3 811例基层慢阻肺或哮喘患者的观察性研究中 ， 发生≥1个装置使用错误的患者比例高达49%~76% ， 其中11%~32%的患者发生关键错误 ， 极大地影响了疗效[19] 。 在最新发表的一项针对台湾老年慢阻肺患者（使用≥1种吸入装置）的多中心研究中 ， 患者不能正确使用装置的发生率更是高达65%~88% ， 其中能倍乐最容易发生使用错误[20] 。 在常见的吸入装置中 ， 易纳器简单易用 ， 可以提供持续稳定的药物剂量输出[21] ， 使用易纳器和比斯海乐患者出现关键错误率低[4,22] 。
在症状比较重或随访效果不理想的慢阻肺患者中 ， 患者常需要同时使用两种甚至三种药物 。 有些吸入装置同时装填不同剂量的2种或3种药物 ， 例如双重支气管舒张剂乌美溴铵/维兰特罗、茚达特罗/格隆溴铵及噻托溴铵/奥达特罗 ， 以及全球首个三联制剂糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（全再乐）等 ， 不同药物同时装填于一种吸入装置 ， 方便患者一次吸入几种药物 ， 发挥药物协同作用 。 但是 ， 也有不同药物配备的吸入装置不同 ， 患者需要同时使用两种甚至多种不同吸入装置 。 有研究结果表明 ， 相比同时使用多种吸入方法不同的装置 ， 使用一种吸入装置复合制剂的慢阻肺患者急性加重的发生率可以降低18%左右[23] 。 因此 ， 我们鼓励患者选用那些简单易用的、可以同时容纳多种不同类型药物的吸入装置 ， 以达到最佳临床治疗效果 ， 同时提高依从性 。
（三）患者的吸入能力和依从性
临床医生在选择吸入装置时应综合考量患者的吸入能力及对吸入装置的依从性 。 GOLD2020强调在给患者处方吸入药物或随访时 ， 需要评估患者的吸入方法 ， 进行教育训练并检查其使用情况[2] 。
1．吸入能力：
正确掌握吸入技术才能保证吸入药物的治疗剂量 。 对于主动喷雾的装置pMDI和SMI ， 建议缓慢且深的吸气 ， 通常吸气速度在30 L/min左右 。 对于被动喷雾的装置DPI ， 建议快速用力吸气 ， 但不同DPI所需的吸气流速不同 。 具体要求：通常在吸入药物后患者需要屏气一段时间（5~10 s） ， 对于屏气时间达不到10 s的患者 ， 可以在吸药前先进行几次深呼气后的深吸气或进行几次屏气的锻炼[3] 。
2．治疗的依从性：
患者对吸入装置的偏好、理解能力、吸入技巧、药物成本、医护人员能否正确指导和随访督促等 ， 都会影响患者治疗的依从性 ， 依从性差的患者治疗效果也不佳 。 如比斯海乐?在吸入过程中有可听可看可感觉的效果 ， 吸入药物的时候 ， 可以听到呼噜噜的旋转声 ， 并有微甜的感觉 ， 药物吸入完毕后 ， 可看到胶囊中的药物被排空 。 因此对于老年慢阻肺患者来说 ， 操作更易掌握 ， 感观更实在 ， 可提高患者的依从性 。 在一项前瞻性队列研究中 ， 观察我国790例稳定期慢阻肺患者出院后2周使用吸入治疗的依从性情况（参照Morisky用药依从性问卷[24]） ， 发现有高达54.4%的患者依从性较差[25] 。 临床中我们可以通过互联网电子监测等智能辅助吸入系统来协助提高患者的依从性 。


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