哮喘：慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用
文章来源：中华结核和呼吸杂志2020,43(1):75-79
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001.0939.2020.01.018
作者：文文 谢宝松
单位：联勤保障部队第九〇〇医院 福建医科大学福总临床医学院 福建省立医院
本文插图
摘要
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已成为我国第三大致死性疾病 ， 疾病负担重 。 吸入疗法作为慢阻肺治疗的首选给药方式 ， 起效快速、使用方便；但临床仍存在医患对吸入装置特性认识不足、吸入装置使用不当、吸入药物选择不同、吸入方法掌握不妥等情况 ， 导致患者症状控制不佳、急性加重增多的情况时有发生 。 本文将重点介绍吸入药物的类型和作用机制、吸入装置的种类和特点、影响吸入药物疗效的因素等 ， 以利于医护人员指导患者正确选择和使用吸入装置 ， 从而实现慢阻肺的全程规范化管理 。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已成为一个世界性的公共卫生问题 ， 成为我国第三大致死性疾病 。 2015年我国20岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.6% ， 患病人数接近1亿 ， 其中40岁以上人群的患病率为13.7%[1] 。 随着吸烟人数增加、空气污染以及社会老龄化 ， 我国慢阻肺患病率仍将保持上升的趋势 。 慢阻肺是可防可治的一种进行性发展的慢性气道炎症性疾病 ， 其治疗主要目标是减轻患者症状、降低未来急性加重和死亡的风险[2] 。 由于呼吸道解剖生理的特殊性 ， 吸入治疗药物可直接作用于靶器官 ， 具有快速起效和全身药物暴露少的特点 。 2020年慢性阻塞性肺疾病全球创议（the global initiative for chronic obstructive lung disease ， GOLD）和2019年"稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识"等均推荐吸入疗法作为慢阻肺治疗的首选给药方式[2,3] 。 目前慢阻肺患者的吸入治疗药物主要包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids ， ICS）及复方制剂 ， 不同种类的吸入药物配备不同的吸入装置 ， 患者可以有多种选择 。 但由于慢阻肺患者多数年龄大、认知性和依从性不同、理解和协调能力不足 ， 对吸入装置使用方法和技巧不够到位而影响疗效 ， 从而导致患者症状控制不佳 ， 急性加重次数增多[2,4] 。 临床医师要做好慢阻肺的全程规范化治疗和管理 ， 首先必须了解吸入药物的种类和药学特性 ， 不同吸入装置的构造原理和吸入方法 ， 有效把控影响吸入疗效的因素 ， 根据实际情况进行个体化的选择 ， 充分发挥吸入药物的治疗效果 。
一、吸入药物的类型和作用机制
目前慢阻肺患者吸入治疗药物主要有三大类 ， 包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂和糖皮质激素及其复方制剂 ， 其中支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石 。
1．β 2 受体激动剂：
β2受体激动剂的作用是增加细胞内cAMP水平、降低细胞内游离钙浓度、舒张气管平滑肌 。 β2受体激动剂分为短效（short-acting beta2-agonists ， SABA）和长效（long-acting beta2-agonists ， LABA） 。 SABA如沙丁胺醇和特布他林 ， 支气管扩张作用维持4~6 h 。 而LABA有沙美特罗、福莫特罗、维兰特罗、茚达特罗及奥达特罗等 ， 持续作用12 h或者更长的时间 。
2．胆碱能受体拮抗剂：
胆碱能受体拮抗剂包括短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscainics ， SAMAs）和长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscainics ， LAMAs） 。 通过阻断副交感神经元受体M1和气道平滑肌乙酰胆碱毒蕈碱样受体M3 ， 从而抑制支气管的收缩作用 。 SAMAs如异丙托溴铵和氧托溴铵也可以阻断抑制性神经元受体M2 ， 引起迷走神经诱导的支气管收缩 。 而LAMAs如噻托溴铵、阿地溴铵、格隆溴铵和乌美溴铵能够持久地结合到M3毒蕈碱样受体 ， 快速与M2毒蕈碱样受体分离 ， 从而延长了支气管舒张作用 。
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