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哮喘：慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用( 二 )


3．ICS：
慢阻肺是高度异质性疾病 ， 体外研究结果提示 ， 与慢阻肺相关的炎症对糖皮质激素的反应有限 ， 需个体化评估其利弊 。 GOLD建议ICS应和长效支气管舒张剂联合使用 ， 不推荐单用ICS治疗慢阻肺 。 如应用ICS时需考虑患者急性加重情况、嗜酸粒细胞计数、是否合并哮喘史、是否反复发生肺炎和既往是否有分枝杆菌感染史[2] 。
目前临床上稳定期慢阻肺吸入的药物常包括两联（LABA+LAMA ， ICS+LABA）和三联药物（ICS+LABA+LAMA） ， 两联代表性药物包括沙美特罗/丙酸氟替卡松（舒利迭?）、布地奈德/福莫特罗（信必可?）、乌美溴胺/维兰特罗（欧乐欣?）、茚达特罗/格隆溴铵（杰润?）和噻托溴铵/奥达特罗（思合华?） 。 三联药物目前全球首个三联制剂糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（全再乐?）已上市 。
二、常见吸入装置的种类和特点
吸入疗法是药物以气溶胶、干粉或雾化溶液形式通过呼吸道吸入 ， 作用于呼吸道黏膜和（或）肺腺泡的一种给药方法 ， 世界卫生组织（WHO）和欧美指南均推荐其为治疗慢阻肺和哮喘等慢性呼吸道疾病最有效的给药方法[5] 。 吸入疗法使用方便 ， 药物以较高浓度直达呼吸道和肺的作用部位 ， 起效迅速 ， 避免全身给药的肝脏首过效应 ， 可减少全身给药可能产生的不良反应[6] 。 全球慢阻肺用药市场中 ， 吸入剂型占比约80% 。
根据患者病情选择合适的吸入装置和指导患者正确的使用方法 ， 是吸入药物发挥疗效的关键环节 。 常用治疗慢阻肺的吸入装置有压力定量气雾吸入器（pressurized metered-dose inhaler ， pMDI）（包括带或不带储雾罐）、干粉吸入器（dry powder inhaler ， DPI）、软雾吸入器（soft mist inhaler ， SMI）和雾化吸入器（Nebulizer）等 。 其中pMDI、DPI和SMI适用于稳定期慢阻肺患者 ， 而雾化吸入器主要用于慢阻肺急性加重期、吸气无力、手口协调不佳等患者 。 不同吸入装置在药物的输送方式、装置操作方法及患者可及性和依从性方面均存在差异 。 理想的吸入装置需要具备如：药物肺部沉积率高、使用方法简便易掌握、药物剂量输出稳定、可计量、价格便宜等特点[7] 。 目前全球公认干粉吸入剂是较为理想的吸入装置 。
1．加压定量吸入装置pMDI（主动装置）：
pMDI是药物以液体形式储存在加压罐体中（含有抛射剂和药物） ， 通过气雾快速递送预先确定的剂量 。 主要分为3类：（1）传统pMDI：分溶液型和混悬型两类（如万托林?、普米克?） 。 产品特性为：患者使用溶液型时必须在按压罐体的同时吸气 ， 要求手口协调性高 ， 存在尾损现象（即在药罐即将耗尽仍继续使用装置时 ， 其喷射出的剂量会越来越少）；而混悬型由于其中的药物成分密度不一、颗粒粒径也不一致 ， 同时使用过程中振摇的次数、持续时间和震荡的强度都不同 ， 因此每次揿压喷出的药物比例不稳定 。 （2）新型pMDI：采用一种新载体制剂技术的共悬浮pMDI（如Bevespi Aerosphere） 。 与传统pMDI相比 ， 共悬浮技术输送的气溶胶中 ， 药物可按等比例输出 ， 不受吸气流速及使用前装置振摇的次数、持续时间和强度的影响 。 （3）pMDI+储雾罐：将装有单向阀的储雾罐和pMDI相连接 ， 适合手口协调能力差 ， 揿压阀门时难以保证同步缓慢深吸气的患者[3] 。
2．干粉吸入装置DPI（被动装置）：
通过患者吸气和装置内部阻力产生湍流使药物与载体解聚成粉雾 。 干粉吸入剂有单剂量胶囊型（如比斯海乐?、吸乐?）、囊泡型（如准纳器?、易纳器?Ellipta?）以及多剂量的储库型（如都保?） 。 产品特性为：（1）由患者吸气触发 ， 对患者协同性要求较低 ， 需要中到高速的吸气流速 ， 不同DPI所需吸气流速不同；（2）患者需要达到最佳吸气流速并持续2~3 s ， 才能提高递药速率；（3）DPI使用时需要快速有力的吸气[3] 。
3．软雾吸入装置SMI（主动装置）：


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